– Conseil au futur opéré fumeur (02/03/2007)
Le jeûne tabagique est un minimum
Le tabagisme est responsable d’une augmentation importante du risque opératoire. L’arrêt périopératoire est bénéfique, mais insuffisamment préconisé. En cas de chirurgie programmée, le minimum est de recommander un « jeûne tabagique », au même titre que le jeûne alimentaire.
Le pourcentage de fumeurs dans la population générale est fonction de l’âge et du sexe. Il était de 33 % chez les hommes et de 27 % chez les femmes en 2004. Environ 8 millions de personnes de plus de 15 ans sont anesthésiées chaque année. Le tabagisme chez ces patients n’est vraisemblablement pas différent de celui de la population générale. On peut alors estimer que près de 2 millions d’interventions chirurgicales concernent chaque année des fumeurs.
Un accroissement important du risque local et général. De nombreux travaux ont apporté la preuve que le tabagisme augmente le risque opératoire. Selon une étude prospective réalisée en chirurgie générale, comparativement aux non-fumeurs, le risque relatif de mortalité chez les fumeurs serait de 2,56. Le risque de complication générale est également augmenté : le risque d’être transféré en réanimation est doublé, le risque infectieux est multiplié par 2 à 3 et le risque d’accident coronaire est triplé. Enfin, les effets sur le site opératoire ont été qualifiés de désastreux. En effet, le tabagisme augmente le risque dans toutes les études. Cela s’explique par les effets du tabac sur la microcirculation. C’est par exemple le cas des complications de cicatrice, en particulier infectieuses, des thromboses vasculaires et du risque d’absence de consolidation osseuse, multiplié par 8. Dans trois études, l’ensemble des complications opératoires concerne respectivement 31, 48 et 39 % des opérés fumeurs, contre, respectivement, 5, 15 et 25 % des non-fumeurs. La fréquence des complications dépend, bien entendu, du type de chirurgie. Enfin, le risque est également augmenté chez les enfants dont les parents fument.
Les conclusions de la première conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire, organisée conjointement par la Société française d’anesthésie et de réanimation, l’Association française de chirurgie et l’Office français de prévention du tabagisme (OFT), ont été rendues publiques en octobre 2005. Selon cette conférence, l’arrêt du tabac au moins six à huit semaines avant l’intervention et pendant la période postopératoire, jusqu’à la cicatrisation, s’accompagne d’une disparition de l’excès de risque lié au tabagisme. Les bénéfices d’un arrêt plus proche de l’intervention sont également réels mais moins bien documentés.
L’objectif de cette conférence était de modifier durablement les comportements des soignés, mais aussi ceux des soignants. Les acteurs de santé concernés par l’évocation d’un acte chirurgical programmé sont le médecin généraliste et le spécialiste, qui ont un rôle majeur. Le chirurgien et l’anesthésiste ont également une place capitale dans l’information et la prise en charge du tabagisme péri-opératoire, mais ils ne voient en règle générale le patient que peu de temps avant l’intervention.
Deux enquêtes sur la prise en charge du tabagisme péri-opératoire, sous forme de questionnaires, ont été réalisées afin de mieux évaluer la situation actuelle. La première enquête a été réalisée auprès de 475 soignants et l’autre auprès de 447 patients. Selon les résultats de ces questionnaires, deux faits saillants sont à observer. Le premier concerne la faible proportion de soignants qui déclarent demander « toujours » ou « souvent » aux patients s’ils fument avant une intervention programmée. Ils ne sont en effet que 36 % chez les anesthésistes, 23 % chez les médecins généralistes, 21 % parmi les chirurgiens, 15 % chez les médecins spécialistes et 6 % parmi les infirmières. Le second est la grande disparité des réponses fournies par les soignants et les patients. Pour ces derniers, en effet, la proportion de soignants qui posent la question est beaucoup plus faible.
Ces notions ne sont pas sans soulever des questions juridiques. En l’absence de données sur ce point dans la littérature, il semble indispensable de laisser une trace écrite de proposition structurée de sevrage dans le dossier médical et de signaler l’augmentation du risque de complications locales et générales liées au tabac.
« Ne pas manger, boire et fumer avant une intervention ». Le temps requis pour cette prise en charge du tabagisme péri-opératoire n’est pas nécessairement très important. Un modèle d’action possible est celui qui a été mis en œuvre aux États-Unis dans le cadre de la Smoking Cessation Initiative (SCI). La méthode dite des « 5 A » (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) est préconisée par des équipes américaines et européennes depuis 1996. En quatre étapes, elle consiste à établir le statut du patient, à donner des informations, à évaluer la décision d’arrêt et à donner un matériel spécifique pour arrêter de fumer. En France, elle pourrait être transposée sous forme de conseil minimal. _ En cas de réponse positive à la question « fumez-vous ? », le soignant demande si le patient veut arrêter. Si c’est le cas, il propose alors un document approprié et souligne l’innocuité des substituts nicotiniques, comme cela a été démontré par J. J. Mahmarian et coll. en 1997 et comme les recommandations de l’Afssaps le soulignent. Le « jeûne tabagique » devrait en tout état de cause être recommandé selon les mêmes règles que le jeûne alimentaire : « ne pas manger, boire et fumer avant une intervention ».
Dr Gérard Bozet
D’après les communications de K. Abdenbi (Saint-Denis), C. Chouaid, B. Dautzenberg et D. Thomas (Paris)
Congrès-Hebdo du 02/03/2007
Transmis par le Dr Geneviève Sajus (F-93) 02/03/2007