Côté tabacologue médecin


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Ce site est destiné aux professionnels de santé. Dernier ajout le 8 août 2015.


Cette rubrique se veut être celle des tabacologues médecins libéraux mais tous les visiteurs peuvent intervenir pour exprimer leur point de vue ou proposer des sujet de discussion en rapport avec son titre. Donc, toujours par courriel, vous pouvez nous faire parvenir vos contributions.


Dr Dominique Walter (F-59)
Chef de rubrique


SOMMAIRE


- France - Des scientifiques « vendus » à l’industrie du tabac 25/05/2012
- USA - Scanner ou radiographie du poumon chez les fumeurs ? /01/2011
- France - Le sevrage tabagique après une chirurgie osseuse 25/11/2010
- France - Prescription des substituts nicotiniques remboursables 20/03/2009
- France - Les outils de la motivation 1/02/2009
- France - Informer son patient conducteur des risques liés à la prise du Champix® 10/09/2008, MàJ 15/10/2008
- France - Intérêt du repérage des comorbidités psychiatriques dans une consultation de tabacologie 1/07/2008
- France - Attitude des généralistes face aux patients fumeurs /2006



- ALQP003

Évaluation par échelle psychiatrique MADRS, Hamilton, Beck, MMPI, STAI
La CCAM évolue régulièrement, ses versions sont téléchargeables sur le site www.ameli.fr.
Nous pratiquons dans le cadre de la consultation de tabacologie les tests indispensables au repérage des psychopathologies.
La cotation ALQP 003 permet de facturer 69,12 euros, mais ne peut être faite qu’une fois par an.
L’absence de reconnaissance de notre spécificité clinique nous impose de travailler pour un montant de 1C.

Dr Dominique Walter, Lille (F-59) 1/12/2009


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- France - Intérêt du repérage des comorbidités psychiatriques dans une consultation de tabacologie

A. Rappel de quelques notions
On sait que la fréquence du tabagisme est très élevée dans les consultations de psychiatrie :
- schizophrénie : 82 %
- troubles bipolaires 1 et 2 : 56 %
- état dépressif caractérisé : 27 %
- troubles de l’anxiété : 23 %
Réciproquement, on sait que dans les consultations de tabacologie la prévalence des troubles psychiatriques est élevée :
- antécédent d’état dépressif majeur : 73 %
- état dépressif actuel : 23 %
- dysthymie : 9 %
- BP 1 et 2 : 8,7 %
- phobie sociale : 26 %
- agoraphobie : 18 %
- stress post traumatique : 12,8 %
- troubles dépressifs isolés : 13 %
- troubles anxieux isolés : 17 %
Chez 45 % des ED on retrouve les traits d’une bipolarité, parfois sous la forme d’un simple état hypomaniaque.
Selon les critères du DSM IV, dans les EDM, on trouve 50 % de BP de type 4 pouvant évoluer vers une BP de type 3, avec un risque suicidaire élevé.
Chez les sujets à forte vulnérabilité psychopathologique l’arrêt du tabac, même sous substitut nicotinique, constitue une épreuve importante au même titre que tout événement pénible de la vie.
On retiendra surtout :
- la référence est le DSM IV, les critères de BP peuvent être flous ;
- la fréquence élevée des EDM et BP dans nos consultations de tabacologie ;
- les risques de virage maniaque ;
- les buts à atteindre : repérer les troubles, ne pas déstabiliser des troubles existants, traiter les troubles repérés, renforcer l’efficacité du sevrage et les succès de l’abstinence à long terme.

B. Le repérage clinique des troubles bipolaires (BP)
La classification n’est pas simple mais on peut retenir :
- Type 1 : état maniaco-dépressif
- Type 2 : état hypomaniaque
- Type 3 : virage maniaque sous traitement antidépresseur
- Type 4 : BP atténuée
Pendant la consultation rechercher les antécédents personnels, familiaux, les hospitalisations, les traitements anciens ou en cours.
Il faut poser des questions :
« Depuis deux semaines avez-vous eu le sentiment d’être triste ? Cafardeux ? Déprimé ? Plus de goût à rien ? Avez-vous perdu de l’intérêt aux choses ou aux autres »
Les signes d’orientation :
L’hyperémotivité, l’impulsivité, les épisodes hypomaniaques, la cyclothymie, l’instabilité affective, la biographie orageuse, l’humeur triste, la perte d’espoir, l’hyperactivité, le manque de sommeil, les idées délirantes,
Les signes faisant penser à un BP quand il y a un EDM :
- les débuts précoces ;
- le nombre élevé d’épisodes ;
- la longue durée des épisodes ;
- l’amélioration des troubles affectifs ;
- les ED du post-partum ;
- les antécédents familiaux ;
- l’humeur instable ;
- le ralentissement ;
- l’hypersomnie.

C. Les auto-questionnaires et les EVA pour le moral et l’anxiété
- MDQ : mood disorder questionnaire ;
- HAD : hospital anxiety and depression ;
- BECK sous la forme abrégée : le BDI ;
- ADRS (Adolescent Depression Rating Scale) pour les ados.
- EVA : Score de 1 à 10.

D. Stratégie pour nos consultations de tabacologie
1. Rechercher les EDM et les BP :
Savoir adapter et modifier notre dossier de consultation, avec pour conséquence l’impossibilité de faire des études statistiques entre différents lieux de consultation.
Si aucun élément n’attire notre attention, si les tests HAD et BDI sont normaux, aucun ED n’est évoqué, la consultation de sevrage peut se poursuivre
Si un ED est évoqué il faut rechercher une BP à l’aide des tests suivants :
- ANGST : recherche de l’hypomanie
- AKISKAL et HANTOUCHE : cyclothymie
- MDQ : troubles bipolaires
Si ces tests sont négatifs il s’agit d’un ED unipolaire
Si ces tests sont positifs il s’agit d’un ED bipolaire
2. On peut en faire encore plus !
La consultation devient vite alors une consultation de psychiatrie, mais c’est aussi la réalité du terrain.
On peut rechercher une forme adulte du THADA (trouble de l’hyperactivité avec déficit de l’attention) il existe pour cela un test THADA, si le score est > 3 il est positif.
Cette recherche est utile car il y a un risque suicidaire élevé chez ces patients, ainsi que des comorbidités associées (BP) et des abus de substances psycho actives.
On peut rechercher aussi une impulsivité, trait commun à de nombreux troubles. Il existe pour ce faire l’échelle de BARRAT.

E. Mes conclusions
La recherche des EDM et BP est indispensable !
Attention aux risques suicidaires sous traitement antidépresseur introduit sans précautions.

F. Score des tests
1. EVA (échelle visuelle analogique) classiquement de 1 à 10
Peut servir à mesurer un peu tout : moral, motivation, anxiété, ...

2. Test HAD (hospital anxiety and depression)
7 items cotés de 0 à 3
Score :
– de 0 à 7 : normal
– de 8 à 10 : modéré
– de 11 à 14 : moyen
– de 15 à 21 : sévère

3. Test de Beck BDI
- de 0 à 4 : test normal ;
- de 5 à 7 : ED léger ;
- de 8 à 15 : ED avéré ;
- plus de 15 : EDM.

Rappel sur la bipolarité (BP)

  • Type 1 : état maniaco-dépressif ;
  • Type 2 : état hypomaniaque ;
  • Type 3 : virage maniaque sous traitement antidépresseur ;
  • Type 4 : BP atténuée.

4. Test MDQ :
Une note >7 est en faveur d’un épisode maniaque pendant la période considérée.

5. Test de ANGST :
Une note >10 est en faveur d’un épisode hypomaniaque pendant la période considérée.
Demander ce que cela a provoqué : de rien à ……un état maniaque.

6. Test d’AKISKAL et HANTOUCHE :
Explore la cyclothymie : une note >10 est en faveur du trouble.

7. Test [ADRS] (test ED des ados)
- > 4 : risque de dépression ;
- de 4 à 7 : risque modéré ;
- > 8 : risque élevé.

G. Traitement de la bipolarité
1. Réguler la thymie : DIVALPROATE 250 mg 1 à 2 comprimés par jour.
Surveillance sanguine : numération, plaquettes, gamma GT, ALAT, ASAT.
2. Si ED associé on ajoute un IRS à petite dose : 5 à 10 mg de Fluoxétine.

Toutes les informations qui ont permis la rédaction de cette fiche ont été relevées au forum Pfizer dans l’atelier animé par G. Lagrue et J. Bouchez ; qu’ils en soient remerciés !

Dr Dominique Walter, tabacologue, Lille (F-59) 26/06/2008

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- France - Informer son patient conducteur des risques liés à la prise du Champix®

L’information sur les risques liés au traitement médicamenteux
Votre devoir d’information envers votre patient - tel que décrit à l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique - porte également sur les conséquences et les risques liés à la prise de certains médicaments, notamment au regard de la conduite d’un véhicule. Vous devez donc, dans le cadre de la prescription d’un médicament ayant, seul ou en association avec d’autres médicaments ou d’autres substances (alcool notamment), des effets sur la vigilance, interroger votre patient sur sa qualité de conducteur, ses habitudes de vie (consommation d’alcool par exemple) et la prise d’autres médicaments, et l’informer des risques engendrés par la spécialité prescrite. Bien évidemment, l’importance de cet interrogatoire et de l’information subséquente doit varier en fonction de votre degré de connaissance de la personnalité du patient, mais également des effets du médicament prescrit. Vous consacrerez ainsi davantage de temps à un chauffeur routier consommateur d’alcool et sous traitement anxiolytique, ou à un toxicomane suivant plusieurs traitements, qu’à un patient ne consommant pas d’alcool, ne prenant aucun autre médicament et conduisant rarement.

L’information sur les pathologies
Vous ne devez également pas oublier d’informer vos patients, non pas tant sur les risques liés aux traitements, mais aux pathologies les rendant nécessaires et qui peuvent, dans certains cas, gravement altérer certaines facultés (par exemple, problèmes cardiovasculaires, troubles mentaux). N’hésitez pas, dans ce cas, à vous référer à l’arrêté ministériel du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire.

L’inaptitude du patient à la conduite
Que faire lorsque vous estimez que l’état d’un patient ou que les médicaments prescrits rendent incompatible la conduite d’un véhicule, alors que vous êtes lié par le secret professionnel qui vous empêche de dénoncer ce fait ?
La solution consiste à convaincre le patient de cette situation et de l’inciter à signaler sa situation au préfet qui saisira une commission d’aptitude à la conduite.
À défaut, l’Académie de Médecine a précisé, dans des recommandations du 9 mai 2006, que le médecin pouvait, en cas de constatation d’une incapacité à conduire de son patient causant à autrui et à lui-même un risque, partager le secret professionnel avec un médecin agréé de la commission départementale d’aptitude à même de saisir le préfet. Néanmoins, et en l’absence de tout texte officiel l’autorisant, cette procédure est à manier avec précaution et à réserver aux cas extrêmes.

La forme de l’information
Concernant la forme que doit prendre l’information, l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique vise un entretien individuel et donc verbal qui doit néanmoins s’accompagner d’une note écrite dans le dossier médical ou, dans les cas les plus importants, d’une mention sur l’ordonnance interdisant notamment certaines associations et ce, afin de conserver une preuve écrite de la délivrance de l’information en cas de litige ultérieur.

Quelle responsabilité en cas de défaut d’information ?
Le non-respect de votre obligation d’information est de nature à permettre l’engagement de votre responsabilité civile contractuelle devant le Tribunal de Grande Instance (TGI) si vous n’apportez pas la preuve (dont la charge vous incombe) de la délivrance d’une bonne information qui aurait évité la survenance d’un dommage tel un accident de la route.
Une condamnation pénale par un Tribunal correctionnel peut également être prononcée si une infraction pénale est retenue comme, par exemple, le délit de mise en danger d’autrui par violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence, c’est-à-dire en l’espèce l’obligation d’informer son patient.
Vous encourez enfin le risque d’une poursuite disciplinaire par le patient devant la chambre disciplinaire du Conseil régional de l’Ordre des médecins.

La faute du pharmacien et la faute du patient
Pouvez-vous, en cas de poursuites, invoquer la faute commise par le pharmacien qui est lui aussi tenu à un devoir d’information au moment de la délivrance du médicament ? Pouvez-vous également invoquer la faute du patient qui n’a pas lu la notice du médicament ou prêté attention aux pictogrammes de 3 niveaux de risques apposés sur les boîtes de médicaments depuis 1999 à la demande de l’AFSSAPS ?
Vous pouvez effectivement le faire, même si ces fautes ne vous dispensent pas de respecter votre devoir d’information mais peuvent, ce qui est totalement différent, aboutir à un partage de responsabilité et donc à une condamnation moins importante en fonction des circonstances.

Maître Bruno LORIT, Avocat à la Cour de Paris (KParticulier), 10/09/2008
http://www.univadis.fr/medical_and_more/fr_FR_Medico_
Article ?articleItemId=da7c4a98df1f241bdc4f566ab803042a


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- France - Les outils de la motivation

Les fumeurs qui viennent me consulter pour une aide à l’arrêt sont rarement des patients de mon cabinet (généraliste et tabacologue)
Il est donc évident que mon statut de tabacologue n’est pas suffisant pour motiver mes patients à arrêter de fumer ; c’était pourtant, en grande partie, ma motivation à passer le DIU !
Comment, en dehors du conseil minimal, amener un patient à se poser des questions sur son tabagisme ? Faut-il envoyer nos patients fumeurs chez le tabacologue comme nous envoyons nos asthmatiques chez le pneumo ?
Y a t-il des outils qui permettent d’aider un patient à se poser des questions sur son comportement ?
Les brochures que nous recevons (INPES) font-elles l’objet d’une évaluation de leur efficacité ?
L’usage systématique du CO testeur a-t-il fait l’objet d’une évaluation ? Ou nos pratiques restent-elles empiriques et rassurantes ?
Face à cette avalanche de doutes et de questions je reste sans réponse mais les lecteurs de la lettre de l’AFDET auront peut-être des pistes de réflexion.
Merci à toutes et tous.

Dr Dominique Walter, Lille (F-59) 1/02/2009

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- France - Prescription des substituts nicotiniques remboursables

Depuis le 1er février 2007, l’Assurance Maladie rembourse, pour un montant maximum de 50 € par année civile et par bénéficiaire, les traitements par substituts nicotiniques (inhalateur, gomme, patch, pastille, Champix). La prise en charge concerne les produits délivrés en pharmacies de ville uniquement.
Pour bénéficier de cette prise en charge, les patients ont besoin d’une ordonnance consacrée exclusivement aux substituts nicotiniques, établie sur le support habituel de prescription. Aucun autre traitement ne doit figurer sur cette ordonnance.

D’après www.ameli.fr, (mise à jour du 26 octobre 2007) 20/03/2009

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- France - Le sevrage tabagique après une chirurgie osseuse

L’effet néfaste du tabagisme sur le risque opératoire est bien connu, et le sevrage doit être recommandé systématiquement par les chirurgiens, les anesthésistes et les généralistes avant une intervention programmée. Une nouvelle étude démontre que l’arrêt du tabagisme est bénéfique, même s’il n’est réalisé qu’au moment de l’intervention, dans un contexte d’urgence (Nasell H. J Bone Joint Surg Am. 2010).
Les auteurs de cet essai randomisé multicentrique ont suivi l’évolution de cent cinq patients opérés pour une fracture de membre : cinquante à qui un programme de sevrage a été proposé et cinquante témoins. Après six semaines, le risque de complications était réduit quasiment de moitié dans le groupe ayant participé au programme (20 % contre 38 % ; p = 0,048). Les infections de la plaie opératoire représentaient la complication la plus fréquente (8 % contre 20 %, différence non significative).
L’alerte avait été lancée, il y a trente ans déjà, par des chirurgiens plasticiens américains qui avaient remarqué que la cicatrisation était plus difficile chez les fumeurs. Depuis, les publications sur les risques de complications générales et locales liées au tabac se sont multipliées.

Nicotine et CO en cause
La nicotine a un effet nocif par son action vasoconstrictrice. Mais le principal mécanisme est dû au monoxyde de carbone, qui se lie à l’hémoglobine et entraîne une hypoxie. Le risque est majoré en cas d’obésité et de diabète. « L’effet du tabagisme sur la microcirculation s’étend à tous les tissus et organes, y compris aux os, augmentant le risque de pseudarthrose », a précisé le Pr Alain-Charles Masquelet (hôpital Avicenne), lors du 85e Congrès de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologie (Sofcot). Il faut souligner également le rôle délétère du tabagisme passif chez l’enfant, notamment en cas de chirurgie ORL, avec une augmentation du risque de laryngospasme lors de l’anesthésie. Globalement, le tabagisme augmente la durée moyenne d’hospitalisation de deux à cinq jours et multiplie par deux le risque de transfert en réanimation, selon le Pr Masquelet.
L’excès de risque de complications locales et générales disparaît complètement en cas de sevrage six semaines avant l’intervention. Si le sevrage a lieu moins de trois semaines avant, le bénéfice ne concerne que les complications locales. Pendant le temps nécessaire à la cicatrisation (six semaines pour les tissus mous, trois mois pour l’os), il est essentiel d’éviter de fumer pour ne pas entraver la cicatrisation. En 2005, une conférence d’experts avait conduit à des recommandations, « malheureusement restée le plus souvent lettre morte dans les services de chirurgie », a regretté le Pr Alain-Charles Masquelet.

D’après le Dr Chantal Guéniot 25/11/2010
Conférence de presse du 85e Congrès de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologie (Sofcot, Paris).
Résumé en anglais : http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=65705

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- USA - Scanner ou radiographie du poumon chez les fumeurs ?

Les Échos, notent que les résultats intermédiaires de l’étude du National Cancer Institute américain font s’interroger sur la pertinence d’un dépistage systématique du cancer du poumon chez les fumeurs. le National Lung Screening Trial (NLST) est une étude multicentrique randomisée portant sur les hommes et les femmes à risque de cancer du poumon. (50 000 gros fumeurs et ex-fumeurs âgés de 55 à 74 ans) soumis à un examen annuel.
Cette étude compare l’utilisation de la radiographie et du scanner. Ce travail (résultats définitifs en 2012) a montré que des nodules avaient été détectés chez 7 % des personnes ayant passé une radio et chez 24 % des personnes soumises à un scanner.
Le bénéfice du dépistage par scanner est associé à une diminution de 6,9 % du taux de mortalité (toutes causes confondues). Mais, seuls 3,5 % des patients dont les nodules ont été détectés au scanner étaient porteurs de cancer. Les patients doivent donc bénéficier d’un suivi intelligent pour éviter la multiplication des examens inutiles, notamment les biopsies, remarque le quotidien.
Le journal fait savoir que l’INCa, la Société française de radiologie et la Société de pneumologie de langue française se sont saisis de la question.

D’après Les Échos /01/2011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21045183

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- France - Des scientifiques « vendus » à l’industrie du tabac

Une enquête menée dans la documentation issue des procès de l’industrie du tabac aux États-Unis montre que Philip Morris a payé des scientifiques français pour tenter de minimiser les dangers du tabagisme passif.
On connaissait les mauvaises pratiques de l’industrie du tabac aux États-Unis pour tenter de piper les données scientifiques sur les dangers de la cigarette sur la santé. Une enquête publiée vendredi dans le journal Le Monde rapporte maintenant que le géant du tabac Philip Morris a également payé des chercheurs français dans les années 1990 pour semer le doute sur les risques du tabagisme passif.
La question de savoir si le tabac avait aussi un impact sur l’espérance de vie des non-fumeurs vivant dans un environnement enfumé était cruciale car c’est ce point qui a incité certains États à interdire le tabac dans les lieux publics, comme la France l’a fait en 2007.
Même si un lien incontestable entre tabagisme passif et cancer du poumon a été établi en 1981 par une grande étude épidémiologique japonaise, l’industrie du tabac a tiré sur toutes les cordes possibles pour le remettre en cause.
En France, Le Monde révèle que quelques chercheurs français secrètement rémunérés en francs suisses par le cabinet d’avocats anglo-saxon Covington & Burling opérant pour le compte de Philip Morris ont rédigé des commentaires scientifiques affirmant que les preuves sur les dangers du tabagisme passif étaient très contestées, même quand ce n’était plus du tout le cas.

Virements en francs suisses
Les scientifiques français payés par Philip Morris sont de spécialités et d’origines variées, avec notamment un professeur de pharmacie à Marseille, des professeurs de biologie à l’université de Bourgogne, un toxicologue toulousain, un scientifique de l’université de Brest. Leurs rapports avec Philip Morris sont prouvés par l’existence de notes de virements, de grosses sommes allant de 2 300 à 46 500 francs suisses (2 500 à 52 500 euros) sur leurs comptes en banque personnels.
D’autres, comme l’épidémiologiste et ancien directeur général de la santé Lucien Abenhaim, ont été aussi approchés par l’industrie du tabac, mais ont refusé de participer à leur mystification.
Au delà des contestations directes de faits avérés, le lobbying scientifique de Philip Morris a également pris une tournure bien plus pernicieuse. Toujours financés par le cigarettier américain, des scientifiques ont organisé des conférences pour parler d’un sujet bien précis : la pollution de l’air intérieur dans les maisons et les lieux de travail. Toutes les causes qui participent à la pollution de l’air intérieur, les allergènes, les animaux, les champignons, les émanations de gaz diverses sont abordées lors de ces congrès, sauf, bien sûr, le tabagisme passif.

Une diversion scientifique
« Le centre d’intérêt ne sera pas le tabac, ce sera plutôt de montrer l’insignifiance de la fumée ambiante de la cigarette, en mettant en avant les vrais problèmes de la qualité de l’air », explique sans détours un mémo envoyé en 1990 par le cabinet Covington & Burling à son client Philip Morris. La diversion marche, s’accompagne même de la création d’une revue scientifique louche dédiée au sujet, et le thème de la pollution intérieure (sans parler du tabac) est repris par divers médias.
La découverte de l’implication de chercheurs français pour troubler le débat scientifique sur les dangers du tabagisme passif a été rendue possible par l’accès à la documentation secrète des industriels du tabac, rendue publique aux États-Unis en 1998 après les grands procès contre Philip Morris et d’autres grands cigarettiers. Cette base de données contient 13 millions de documents et est intégralement consultable sur Internet.

Cyrille Vanlerberghe lefigaro.fr 25/05/2012
http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/05/25/18252-experts-francais-vendus-lindustrie-tabac

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