– Hypertension, tabagisme : maîtriser les risques (23/04/2008)
Les recommandations pour la prise en compte des deux facteurs de risque cardio-vasculaire majeurs que sont l’hypertension et le tabagisme sont plus que jamais d’actualité.
Les nouvelles recommandations de la Société européenne d’HTA apportent quelques précisions par rapport aux recommandations de la HAS de 2005 qui restent la référence française. Pour le diagnostic de l’HTA, les limites de la mesure de la pression artérielle lors de la consultation sont à nouveau évoquées et l’intérêt de la MAPA et de l’auto-mesure souligné. L’HAS était déjà très claire sur le sujet en recommandant de mesurer systématiquement la PA en dehors du cabinet médical (auto-mesure ou MAPA) chez tout patient à risque léger ou modéré, avant de débuter un traitement. La prise en charge du risque global est plus que jamais d’actualité. Outre la recherche des facteurs de risque classiques, la recherche d’une augmentation du tour de taille est maintenant préconisée (> 88 cm pour les femmes et > 102 cm pour les hommes).
Évaluation des atteintes infra-cliniques de l’HTA
Dans la recherche d’une atteinte infra-clinique des organes cibles, l’accent est mis sur plusieurs indices : hypertrophie ventriculaire gauche, vélocité de l’onde de pouls, épaisseur intima-média, index cheville-bras, estimation de la filtration glomérulaire par la formule de Cockroft ou mieux la formule MDRD, recherche d’une micro-albuminurie. « Cependant, si la valeur pronostique de ces indices est maintenant bien établie, il reste à définir leur place dans le bilan systématique de l’hypertendu pour des raisons évidentes de coût », a précisé le Dr Philippe Gosse.
Les mesures hygiéno-diététiques doivent toujours être proposées et précéder de plusieurs mois tout traitement pharmacologique en cas de risque cardio-vasculaire faible. A l’inverse, en cas de risque élevé, le traitement doit être débuté dès que la PA dépasse 130/80 et c’est cette cible qui doit être visée. C’est déjà ce qui est proposé pour le diabète et l’insuffisance rénale dans les recommandations françaises. Le choix du traitement antihypertenseur ne connaît pas de révolution. Enfin, dans les causes d’HTA résistantes, le syndrome d’apnées du sommeil apparaît de plus en plus comme une cause importante à rechercher.
Sevrage tabagique, la plus efficace des préventions
Le tabagisme est le facteur essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus des sujets jeunes et représente la première cause de mortalité cardio-vasculaire évitable.
Il intervient dans le développement des lésions d’athérosclérose, mais ce sont surtout ces effets sur la coagulation et la vasomotricité artérielle qui sont déterminants dans la survenue des accidents cardio-vasculaires. « Compte tenu de ces mécanismes, ces effets sont présents pour des niveaux très faibles d’exposition : il n’y a pas de seuil de consommation au-dessous duquel le tabagisme est dénué de risque », a fait remarquer le Pr Daniel Thomas.
Ainsi, le tabagisme passif est aussi dangereux : une exposition au tabac supérieure à 22 h par semaine augmente le risque d’infarctus de 62 % (étude INTERHEART).
Le sevrage tabagique augmente significativement l’espérance de vie. Le bénéfice cardio-vasculaire est d’autant plus important que l’arrêt est précoce. « Il apparaît rapidement après l’arrêt : le sevrage tabagique corrige totalement la dysfonction plaquettaire due au tabagisme dans un délai de deux semaines seulement », a-t-il ajouté.
Le sevrage tabagique est également la plus efficace des mesures de prévention secondaire : après un infarctus du myocarde, il diminue de 36 % le risque de décès dans les années suivantes. Enfin, l’interdiction de fumer dans les lieux publics, mesure adoptée dans de nombreux pays, a d’ores et déjà montré qu’elle pouvait avoir un effet très rapide sur l’incidence des infarctus du myocarde. Par exemple, en Italie, il a été constaté une baisse du nombre d’admissions pour infarctus du myocarde de 11 % chez les plus jeunes. Des résultats préliminaires et partiels ont déjà fait état en France d’une baisse de 15 % du nombre d’infarctus chez les sujets de moins de 65 ans, dès les premières semaines d’application du décret.
Session d’actualités médicales en cardiologie, sous la présidence du Pr Robert Slama (hôpital Lariboisière, Paris), avec la participation du Dr Philippe Gosse (hôpital Saint-André, CHU Bordeaux), du Pr Daniel Thomas (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris), du Dr Bruno Cauchemez (clinique Ambroise-Paré, Neuilly) et du Dr Georgios Sideris (hôpital Lariboisière, Paris). Avec le soutien institutionnel de Pfizer.
Christine Fallet Le Quotidien du Médecin Numéro Spécial du 23/04/2008
Transmis par le Dr Geneviève Sajus (F 93)