– Cytisine, un traitement ancien du sevrage remis au goût du jour (03/10/2011)
Le sevrage tabagique vient en tête de liste de toutes les recommandations nationales et internationales de cardiologie et de pneumologie et est considéré comme la seule arme efficace dans la prévention de nombreuses pathologies.
Pour aider les patients à abandonner la cigarette on dispose, à côté des programmes de soutien comportementaux, de diverses armes pharmacologiques qui vont des substituts nicotiniques (délivrés sans ordonnance) à des médicaments de prescription comme le bupropion et la varénicline (en seconde intention après échecs des substituts nicotiniques selon la HAS).
Si ces divers traitements ont démontré leur supériorité sur le placebo en termes de taux de sevrage à un an, ils n’ont pas résolu le problème pour autant. D’une part en raison de leur efficacité limitée (par exemple 22,6 % d’abstinence à un an avec la varénicline contre 10,3 % avec le placebo dans une étude pivot de 2006). D’autre part du fait des effets secondaires du bupropion et de la varénicline. Enfin, du coût de ces aides pharmacologique au sevrage. En effet dans les pays pauvres, le prix de ces médicaments est très supérieur à celui du tabac (entre 123 et 327 dollars pour une cure en Chine alors que le paquet de cigarette peut ne coûter que 0,15 dollar).
Une origine botanique
Ces divers motifs ont conduit un groupe composé de chercheurs polonais et britanniques à réévaluer un produit commercialisé dans cette indication dans les pays de l’Est depuis 1964. Il s’agit de la cytisine, une molécule extraite des graines de Cytisus laborinum (plus connue sous le nom Golden Rain acacia). Ce produit s’est révélé être (comme la varénicline) un agoniste partiel de la sous unité α4β2 des récepteurs nicotiniques. Vendu sous le nom de marque de Tabex en Bulgarie puis dans d’autres pays de l’Est, il a été retiré des pharmacies de la plupart de ces pays après leur intégration dans l’Union européenne en raison de leur absence d’évaluation selon des critères occidentaux. Il reste néanmoins disponible en Pologne et en Russie à un prix d’environ 15 dollars par cure.
Robert West et coll. ont donc entrepris un essai randomisé de la cytisine dans un centre spécialisé de Varsovie. Sept cent quarante fumeurs de plus de 10 cigarettes par jour et désirant arrêter leur tabagisme ont été inclus dans l’étude. Leur score de Fagerström (allant de 0 à 10) était en moyenne de 6,2. Ces sujets ont été randomisés en double aveugle entre la prise de comprimés de cytisine durant 25 jours (selon une posologie décroissante) et un placebo. Les deux groupes ont reçu les mêmes conseils d’aide à l’arrêt du tabac.
Une abstinence totale durant un an chez 8,4 % des sujets
Le critère principal de jugement était le taux d’abstinence complète durant l’année suivant le traitement (l’abstinence, définie comme une consommation de moins de 5 cigarettes sur 6 mois, était évaluée par l’interrogatoire et contrôlée par un dosage de l’oxyde de carbone expirée à la visite de fin d’année). Sur ce critère, la cytisine s’est révélée significativement supérieure au placebo avec 8,4 % de sujets totalement sevrés contre 2,4 % dans le groupe placebo (p=0,001). Sur un critère secondaire, le taux d’abstinence dans les 7 jours précédant l’évaluation de fin d’année, la cytisine a également été plus efficace que le placebo avec 13,2 % de bons résultats contre 7,3 % (p=0,01).
La tolérance du traitement a semblé satisfaisante avec cependant une augmentation significative de la fréquence des effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, dyspepsie, sécheresse de la bouche) dans le groupe cytisine (13,8 % contre 8,1 %).
Un intérêt potentiel dans les pays pauvres
Au total, soumis à l’épreuve de vérité que constitue un essai randomisé, ce produit ancien a démontré son efficacité dans le sevrage tabagique. Bien que pouvant être jugée modeste par certains, en valeur relative celle-ci est comparable à ce qui est observé avec les produits ayant l’AMM dans cette indication dans les pays occidentaux.
Avant d’envisager l’intégration de la cytisine dans notre arsenal thérapeutique, il faudrait naturellement confirmer ces résultats dans une étude multicentrique de plus grande ampleur (avec peut-être une durée de prescription plus longue) et mieux évaluer sa tolérance (notamment psychiatrique). Sous ces réserves, la cytisine pourrait être un produit rendant de grands services, tout spécialement dans les pays pauvres où les substituts nicotiniques et les médicaments actuels du sevrage tabagique sont inaccessibles à la plupart des habitants.
D’après le Dr Anastasia Roublev www.jim.fr 03/10/2011
West R et coll. : Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med 2011 ; 365 : 1193-200.
http://www.jim.fr/medecin/21_cardio/e-docs/00/01/F0/EA/document_actu_med.phtml