– Entretien motivationnel première version (01/01/2005)
1. Introduction
Il y a deux phases, la préparation au changement et la mise en action du changement. C’est un peu comparable à une montagne que l’on gravit : La montée correspond à la préparation au changement et la descente la mise en action du changement.
L’entretien motivationnel (EM) est centré sur la personne dans sa globalité et ne l’est pas sur les problèmes. Dans la préparation au changement, il existe la résolution de l’ambivalence.
Qu’est-ce que l’ambivalence ?
Il s’agit d’arguments à la fois pour et contre un changement qui coexistent et le sujet ambivalent réagit comme un pendule : si l’on argumente pour le changement, le mouvement du pendule sera inverse. Ainsi, il ne faut pas argumenter pour un changement, il faut faire émerger les raisons de changer. Il faut donc éviter ce que l’on appelle le réflexe correcteur du soignant qui agit en prescrivant le changement et induit ainsi la résistance chez le patient. Le patient n’est en fait pas résistant, il est poussé vers la résistance. Il n’est pas vraiment prêt. La résistance est le résultat d’une interaction en fait entre un fumeur et un soignant, le fumeur est ambivalent mais l’intervenant ne l’est pas et prescrit le changement. Le changement doit être compris comme un processus aux forces contraires qui peut s’étendre sur des mois voire des années. Dans ce changement, la rechute est partie prenante ainsi il est dit qu’il faut faire « sept fois le tour » pour réaliser un sevrage tabagique (Cycle du changement de Prochaska et DiClemente)
Dans la phase 1 qui correspond à l’ascension, quatre attitudes sont déterminantes : l’empathie, le développement des contradictions, la résistance avec laquelle il faut rouler, et le soutien du sentiment d’efficacité personnelle.
1 - L’empathie : il s’agit d’une acceptation, l’ambivalence est normal ;
2 - Développer les contradictions : il s’agit du moteur interne nous permettant de développer la motivation du fumeur. Le moteur interne est animé par une contradiction entre la consommation et les buts, les valeurs d’une personne ;
3 - Rouler avec la résistance : il faut surfer sur la vague, il faut accepter la résistance, la normaliser.
4 - Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle : l’ambivalence est une rupture d’équilibre venant de la personne. Le soutien du sentiment d’efficacité personnelle est aussi un soutien dans les croyances du succès, des capacités de changement, les personnes addictes ayant une certaine fragilité dans leur sentiment d’efficacité personnelle.
Outre les techniques que le soignant doit avoir, l’empathie, le développement des contradictions, la résistance avec laquelle il doit rouler, le soutien des efficacités personnelles, il doit conduire le fumeur vers trois objectifs prioritaires :
1 - il est important pour lui de changer ;
2 - il a confiance en lui ;
3 - c’est le bon moment, c’est une priorité.
Ainsi la phase 1 de l’ascension, est celle de la construction de la motivation aux changements. Il s’agit d’explorer et de résoudre l’ambivalence, comme réaliser la montée de la montagne avec les skis à l’épaule. Il s’agit donc de passer du stade de pré contemplation, à celui de contemplation, pour arriver à la préparation.
La phase 2 est la phase de renforcement de l’engagement au changement. C’est le moment où la personne descend et chausse ses skis mais aussi évite les dangers. Cela correspond aux stades d’actions et de maintien. Avant de s’engager dans la descente, il faut bien noter que, pour le fumeur, il est important de changer, qu’il a confiance en lui et c’est une priorité pour lui.
2. Construction de la motivation au changement ou phase I
2.1. L’entrée en matière
C’est un moment clé, l’attitude de l’intervenant est déterminante, il s’agit de créer une atmosphère.
Quels sont les pièges d’une mauvaise entrée en matière ? Il en existe 6 :
- Poser des questions fermées amenant des questions-réponses qui ne permettent pas d’expliquer la situation qui a amené à la consultation ;
- Le piège de l’expert qui conduit à la confrontation ;
- Prendre partie : l’intervenant décide du changement ;
- L’étiquetage diagnostique ;
- La focalisation prématurée empêchant d’écouter les autres préoccupations de la personne ;
- à qui est la faute ? Cela gêne exploration, c’est le piège du jugement.
2.2. Après l’entrée en matière
Il faut poser le cadre, le rôle que l’on va avoir, les buts et le temps imparti. Le début se fait souvent par une question ouverte.
2.3. Quatre techniques essentielles
Elles sont essentielles à l’entretien motivationnel qui consiste à explorer l’ambivalence dans un premier temps. L’acronyme OUVER résume ces quatre techniques :
– Ou comme question OUverte ;
– V comme Valorisation ;
– E comme Écoute réflective ;
– R comme Résumer.
OUVER : favorise l’écoute, la compréhension et l’exploration de l’ambivalence,
– Questions ouvertes : elles n’invitent pas à des réponses brèves, elles instaurent un climat de confiance dans un sentiment d’autonomie, le fumeur va où il veut, il occupe le plus grand temps de parole conduisant l’intervenant à une écoute active.
L’écoute : écoute centrée sur la personne, c’est très difficile, il y a le mythe de l’écoute passive, il s’agit donc d’une écoute active cette fois-ci. Quels sont les obstacles ? Il s’agit de se tromper dans l’écoute et de consoler, d’argumenter. L’écoute est donc active en disant ce que nous comprenons de ce qui nous est dit. Il s’agit de renvoyer en miroir ce qui nous est dit dans le but d’approfondir, d’explorer, d’élucider. Cette écoute active doit être faite sur un ton affirmatif et non interrogatif. Il s’agit donc de reformulations simples, complexes « vous avez la volonté de… » ou de sentiment « c’est rassurant d’avoir la volonté »)
– Valoriser (renforcer) : c’est autant une technique qu’une attitude, c’est déterminant d’autant plus que les personnes ont souvent perdu confiance, il faut l’encourager dans sa démarche.
– Résumer : le résumé permet de lier les éléments les uns aux autres. Le résumé permet de renforcer le discours de la personne, lui montrer également qu’on l’écoute et permet à la personne de se réentendre.
Au total, dans cette technique OUVER, nous avons dans l’écoute, la reformulation, dans la valorisation, le renforcement, dans résumer un troisième R.
Il existe également un quatrième R qui est la recontextualisation (ou recadrage), c’est remettre en situation.
Au total, la technique est celle des 4 R, Reformuler, Renforcer, Résumer et Recontextualiser. On pourrait même parler des 5 R avec rouler avec la résistance. Le but essentiel est donc d’explorer l’ambivalence. D’autres acronymes existent (FRAMES).
2.4. Quatre techniques + 1
Car il en existe une cinquième. Cette 5e technique consiste à repérer le discours changement (la première technique OUVER permet d’explorer l’ambivalence). Elle permet de résoudre l’ambivalence.
C’est le fil conducteur et en cela l’entretien motivationnel est directif. Il faut repérer les germes du changement, ce qui dans notre oreille pousse vers le changement. Il faut faire réécouter au fumeur ses propres envies et ainsi reformuler. Il faut y répondre pour le renforcer. Si ce discours changement est peu présent, il faut le faire ressortir. Dans le discours changement, il faut le plus souvent insister sur le « j’ai envie », le « il faut », sur un discours confiance « je peux, je suis en mesure de ».
Quelles sont les techniques permettant de mettre en évidence le discours changement ? Deux techniques :
1 - Questions ouvertes « Est-ce que vous pouvez m’en dire plus ? », « Vous en avez marre de cette situation ? », « Vous êtes venu pour faire quelque chose ? »,
2 - la deuxième, c’est résumer tous les arguments en faveur du changement et ainsi on peut faire deux balances décisionnelles avec avantages et inconvénients, de continuer et d’arrêter et faire mousser tout ce qui va du côté du changement.
Si la personne ne parle pas de changement, 7 techniques :
1 - Questions évocatrices : Comment vous sentez-vous avec cela ?
2 - L’image de la balance : Qu’est-ce que vous mettriez sur le plateau ? Allant dans le sens de continuer ou d’arrêter ;
3 - Échelle d’importance : Qu’est-ce qui est important pour vous ?
4 - Exploration des extrêmes : Que se passera t-il au pire si vous continuez ? Au mieux si vous arrêtez ?
5 – Exploration le passé, les succès passés ;
6 – Exploration du futur idéal comment vous verriez-vous ?
7 - Les buts et valeurs de la personne : Il faut trouver des objectifs non compatibles avec les buts et les valeurs de la personne, il s’agit en fait de développer les contradictions entre un présent et des objectifs. Il faut retrouver les valeurs personnelles presque philosophiques qui les poussent à arrêter.
2.5. Qu’est-ce que le discours résistance ?
Il fut appelé pendant un temps, le déni. Il s’agit d’une interaction, le patient pousse la porte, l’intervenant la retient. C’est un désaccord entre les stades de l’intervenant et du patient, l’intervenant est décidé à ce que le patient change de comportement, le patient est ambivalent. C’est une pièce qui se rejoue en permanence. Il ne faut pas lutter contre la résistance, il faut aller avec, il faut surfer. Dans un premier temps, il faut la reconnaître, la personne dit « oui, non, mais, argumente, parle plus vite, n’écoute plus, regarde ailleurs ».
Quelles sont les techniques une fois le discours résistance présent. Cinq techniques :
1 – la technique OUVER qui est une écoute réflective amplifiée parfois ;
2 – il s’agit de changer de sujet ;
3 – de recadrer, il faut rappeler ce qu’est la tolérance, il peut s’agir également de recontextualiser ;
4 – il faut augmenter les sentiments d’autonomie personnelle « Bien entendu, c’est vous qui allez décider » ;
5 – il peut s’agir de prendre l’avis contraire, de dire « C’est une meilleure option de continuer à consommer », mais c’est un peu risqué.
2.6. L’importance du discours confiance
Il faut augmenter l’importance du discours confiance. Totalement lors de la phase 1 et même de façon nécessaire en phase 2.
Qu’est-ce que le discours confiance ? Il s’agit d’augmenter l’auto efficacité. Quels sont les 3 pièges ?
1 - prendre partie ;
2 - rôle de l’expert ;
3 - pessimisme à deux : il y a toujours une lueur d’optimisme.
Comment augmenter la confiance ? En reconnaissant le discours confiance, y répondre, en résumant les arguments d’auto efficacité par l’écoute réflective et la valorisation. Si le discours confiance est peu présent, comment le construire ? Six techniques :
1 - Questions évocatrices. « Qu’est-ce qui pourrait vous aider ? » ;
2 - Par des échelles de confiance entre 0 à 10, pourquoi 7 et pas 0 pourquoi 7 et pas 9 ;
3 - Évocation des succès passés : « vous aviez déjà arrêté de boire », « vous avez eu ces différents succès » ;
4 - Donner son avis avec demande d’autorisation, de permission ;
5 - Évoquer les qualités personnelles, la ténacité ;
6 - Demander aux gens de faire preuve d’imagination « et si vous aviez une baguette magique qu’attendriez-vous ? ».
3. Renforcer l’engagement au changement
Quand le changement est devenu une priorité, la confiance présente et l’importance est haute, le skieur a les skis aux pieds, il est en haut de la montagne et prêt à descendre. Le discours résistance n’a plus lieu d’être, on est dans une démarche de résolution de problème avec une sensation d’immédiateté.
Le fumeur présente donc un discours dans l’engagement au changement. Il ne faut pas aller trop vite mais pas être laxiste, il s’agit de donner des conseils avec permissions.
On récapitule à ce stade tout ce qui l’a conduit à cette décision, le ou les problèmes qui l’ont conduit ici, ce qui le motive, ses priorités à changer et il faut mentionner la confiance en soit et l’importance élevée. Cela témoigne qu’on l’a bien suivi dans le processus et on manifeste l’envie de l’aider. Il faut poser des questions clés : quelle serait la première étape, et ensuite négocier un plan en 3 points :
1 - définir des objectifs ;
2 - quels sont les moyens ? Il s’agit des menus qu’apportent la personne et l’intervenant ;
3 - établir un plan : Quelle est la priorité ? Que doit-il faire en premier, en second.