– Nuage de fumée sur la reproduction féminine
Chez les femmes, l’épidémie des maladies liées au tabagisme n’en est qu’à ses débuts, souligne le Dr Nathalie Wirth*. Elles sont exposées aux mêmes risques que les hommes concernant les cancers, les maladies pulmonaires et cardio-vasculaires, et à certains risques spécifiques, notamment dans le domaine de la reproduction.
Aux États-Unis, la mortalité par cancer pulmonaire dépasse la mortalité par cancer du sein (Phanie).
La prévalence forte du tabagisme chez les femmes a commencé quelques décennies après celle des hommes. Elles ont démarré après 1968. Il y a eu un forcing des industries du tabac en direction des femmes. On a proposé des produits spécifiques : fumée plus douce, cigarettes plus fines, emballages élégants… Les messages publicitaires ont fait associer des images de mode, de minceur, de sensualité. Mais les risques de dépendance et de morbidité des cigarettes fines ou légères sont identiques aux autres et les mentions « légère » ou « light » sont désormais interdites en Europe.
En France, la mortalité attribuable au tabac chez les femmes est encore modeste : « L’épidémie n’en est encore qu’à ses débuts chez les femmes, en raison du décalage qui existe entre l’entrée dans le tabagisme et l’apparition des maladies liées au tabac. » Les femmes sont-elles plus vulnérables que les hommes ? Elles sont exposées aux mêmes risques pour la santé que les hommes fumeurs (cancers pulmonaires, maladies respiratoires et cardio- vasculaires, cancers de la vessie…), ainsi qu’à des risques supplémentaires spécifiques.
En ce qui concerne le risque de cancer pulmonaire, on sait que le facteur durée est l’élément majeur : doubler la dose de tabac double l’excès de risque, mais doubler la durée multiplie l’excès de risque par environ vingt (1).
Le facteur de précocité est important aussi : plus le sujet commence tôt, plus le risque est augmenté.
Aux États-Unis, chez les femmes, la mortalité par cancer pulmonaire dépasse la mortalité par cancer du sein.
Pour le risque cardio-vasculaire, c’est la notion de dose-effet qui prévaut : plus les quantités sont importantes, plus le risque s’élève.
Pas de seuil d’innocuité
Il n’y a pas de seuil d’innocuité, contrairement à ce que l’on a longtemps présumé. Fumer un petit nombre de cigarettes fait courir un risque. Et il est maintenant prouvé que le tabagisme passif peut entraîner des problèmes cardio-vasculaires. En témoigne, par exemple, une étude dans le Montana, aux États-Unis (2), qui a montré que l’interdiction de fumer dans les lieux publics et sur les lieux de travail réduit significativement le nombre des admissions aux urgences à l’hôpital pour infarctus du myocarde. Cette réduction du risque cardio-vasculaire a été récemment confirmée en Italie, à la suite de la nouvelle législation : baisse de 11 % des admissions à l’hôpital pour infarctus (3).
En outre, les femmes ont aussi des risques spécifiques, qui touchent aux domaines gynéco- obstétricaux :
– le risque de cancer du col utérin s’accroît chez la fumeuse ;
– la contraception orale et le tabagisme font mauvais ménage : thromboses, AVC, phlébites, infarctus du myocarde et embolies pulmonaires sont augmentés ;
– moins connue est la survenue des ménopauses précoces en relation avec le tabagisme ;
– plus alarmants sont les troubles de la fertilité. Ils ont été étudiés dans le cadre des procréations médicalement assistées : la fécondité est réduite, les réserves d’ovocytes sont diminuées et le taux de fausses couches est plus important chez les femmes fumeuses. Le risque d’échec des PMA augmente. Mais il faut souligner que ces anomalies régressent rapidement après l’arrêt du tabagisme ;
– le risque des GEU est augmenté en relation avec le tabagisme, et de manière dose-dépendante : il est multiplié par un facteur de 1,5 à 2,5. Mais il existe déjà pour des consommations faibles de tabac (4) ;
– le risque de retard de croissance in utero augmente, tout comme celui d’accouchement prématuré.
« Beaucoup de femmes enceintes essaient de réduire leur consommation, mais elles ignorent que c’est insuffisant. Quand on diminue le nombre des cigarettes fumées, on tend à inhaler davantage pour retrouver la même dose de nicotine ».
Elles s’intoxiquent tout autant avec les autres composants du tabac, en particulier le monoxyde de carbone, qui traverse facilement la barrière placentaire et expose directement le fœtus à de nombreuses complications ;
– il est montré que le risque de mort subite du nourrisson augmente, dans un environnement imprégné de fumée (x 2), mais encore davantage si la mère a fumé pendant et après la grossesse (x 3) (4).
Il y a une tendance à la baisse du tabagisme dans la population générale en France depuis quelques années : elle a été constatée entre 2000 et 2003. Les hommes sont plus nombreux à fumer, mais les femmes tendent à les rattraper. Chez les plus de 18 ans, une enquête « Baromètre santé » (5) en 2005 donne un taux de 27,5 % de femmes fumeuses et de 35,5 % d’hommes.
Les soucis des professionnels de santé concernent les jeunes, avec, à 17 ans, des taux de tabagisme quotidien de 34 % chez les garçons et de 32 % chez les filles (6). Les filles sont aussi nombreuses que les garçons à fumer, et elles fument les mêmes quantités, ce qui n’était pas le cas dans les générations antérieures.
La prévalence tend ensuite à diminuer avec l’âge. Toutefois, elle reste très élevée chez les femmes en âge de procréer, avec 30 % de fumeuses chez les 18-44 ans.
Le taux est aussi élevé au cours de la grossesse : 21,8 % poursuivent leur consommation au troisième trimestre (enquête réalisée en 2003 [7], elles étaient 25 % en 1998).
(1) Hill C, Laplanche A. Tabagisme et mortalité : aspects épidémiologiques. « BEH », 2003, n° 22-23 : 98-100.
(2) Sargent RP et coll. Reduced Incidence of Admissions for Myocardial Infarction Associated with Public Smoking abn : Before and After Study. « BMJ », 2004 ; 328 : 977-980.
(3) Barone-Adesi F et coll. Short-term Effects of Italian Smoking Regulation on Rates of Hospital Admission for Acute Myocardial Infarction. « Eur Heart J », 2006 ; 27 : 2468-2472.
(4) British Medical Association. Smoking and Reproductive Life : the Impact of Smoking on Sexual, Reproductive and Child Health. 2004.
(5) Beck F et coll. Les niveaux d’usage des drogues en France en 2005, exploitation des données du « Baromètre santé » 2005, « Tendances », n° 48, 4 p., 2006.
(6) Beck F et coll. Les drogues à 17 ans. Évolutions, contextes d’usages et prises de risque. Résultats de l’enquête nationale ESCAPAD 2005, « Tendances », n° 49, 4 p., 2006.
(7) Blondel B et coll. Enquête nationale périnatale 2003 : situation en 2003 et évolution depuis 1998. 2005.
* D’après un entretien avec le Dr Nathalie Wirth
Unité de tabacologie du CHU de Nancy
Service de pneumologie, hôpital de Brabois.
Dr Béatrice Vuaille - Le Quotidien du Médecin Numéro Spécial du 08/03/2007