– Anneau vaginal et nestorone
L’augmentation du risque de thromboses veineuses (TV) au cours de l´utilisation de contraceptifs oraux (CO) est liée à l´exposition du foie aux stéroïdes qui modifient la synthèse des facteurs de coagulation. La dose d’éthinyl estradiol (EE) contenue dans les CO a été constamment réduite pour tenter d´éviter cette augmentation de risque ; une autre façon de diminuer cette exposition du foie au passage des stéroïdes consiste à modifier la voie d´administration, en choisissant par exemple une voie d’administration non orale. Dans cet objectif, le Population Council a développé un anneau vaginal contraceptif (AVC) délivrant un progestatif, la nestorone, associé à de l’EE.
Cet AVC est utilisé pendant 3 semaines, retiré pendant une semaine, il permet des cycles réguliers et évite la prise quotidienne d’une pilule, ce qui garantit l’observance. Il libère les hormones à des taux constants aboutissant à des taux plasmatiques faibles.
La nestorone est un dérivé 19-norprogestérone inactif par voie d´administration orale, et actif sous forme d´implants, d’AVC et de systèmes transdermiques. Il a la particularité de ne se fixer que sur le récepteur de la progestérone et ne se fixe ni sur le récepteur des androgènes ni sur le récepteur des estrogènes.
Comparée aux autres progestatifs disponibles pour la CO, la nestorone a une puissance progestative supérieure, évaluée par le test de MacPhail et par le test de l’inhibition de l’ovulation chez les rats. L’objectif de cette étude a été de comparer les effets sur les variables de l´hémostase et sur le taux plasmatique de la Sex hormone binding globuline (SHBG) de Stediril 30, CO de deuxième génération largement utilisé contenant 150 µg de levonorgestrel (LNG) et 30 µg d’EE avec l’AVC développé par le Population Council délivrant 150 µg de nestorone et 15 µg d’EE chez des femmes préménopausées en bonne santé. Il s’agit d’une étude ouverte randomisée parallèle réalisée dans un centre unique. Les femmes incluses avaient entre 18 et 34 ans et avaient eu au moins deux cycles réguliers sans traitement hormonal avant l’entrée dans l´étude.
Étaient exclues de l’étude les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux de TV et celles ayant une mutation du facteur de V de Leiden. Les femmes incluses dans l’étude étaient randomisées pour recevoir soit l’AVC soit le CO, chaque période de traitement durant 77 jours en tout. Pendant cette période, les femmes utilisaient l’AVC ou le CO pendant 3 périodes consécutives de 21 jours, séparées par deux périodes de 7 jours sans traitement. Quarante-huit femmes ont été incluses, et, compte tenu de 3 sorties d’essai, les résultats ont été analysés sur 45 femmes au total. 12 variables de l´hémostase ont été analysées.
L’AVC a entraîné des modifications de chacune de ces variables de façon comparable au CO, mais pour certaines de ces variables il y avait des différences de modification significatives entre les deux traitements.
L’AVC augmentait significativement plus que le CO le facteur VII (28 % à 49 %), la résistance à la protéine C activée extrinsèque (14 % à 65 %) et le taux de SHBG (117 % à 210 %). Il diminuait davantage la protéine S (-32 % à -16 %).
Conclusion
L’AVC malgré son administration non orale modifie les paramètres de l´hémostase et le taux plasmatique de SHBG : les modifications entraînées par l’AVC diffèrent de celles entraînées par les pilules de deuxième génération telles que Stediril.
Si on compare ces résultats avec ceux de la littérature, on constate que les effets observés de l’AVC sur les paramètres de l´hémostase sont les mêmes que ceux observés avec les CO de troisième génération, à la fois sur les paramètres d’hémostase et sur la synthèse de SHBG. Ces résultats ne permettent pas de conclure que l´incidence des TV sous cet AVC sera la même que sous une pilule de troisième génération, mais le suggèrent.
Rad M, Kluft C, Menard J, et al. Comparative effects of a contraceptive vaginal ring delivering a nonandrogenic progestin and continuous ethinyl estradiol and a combined oral contraceptive containing levonorgestrel on hemostasis variables. Am J Obstet Gynecol 2006 ;195:72-7.
En pratique
L’AVC délivrant 150 µg de nestorone et 15 µg d’EE entraîne donc des modifications hépatiques sur l’hémostase et la synthèse hépatique de SHBG comparables à celles d’un CO de troisième génération.
Les différents paramètres de l’hémostase étudiés semblent pouvoir être considérés comme des facteurs prédictifs du risque thrombotique veineux, bien que cela n´est pas encore été démontré, et d’autre part l’évaluation de cet AVC doit être envisagée sur un plus long terme.
Il est en revanche indispensable de considérer que les mêmes précautions de prescription et les mêmes contre-indications que celles des pilules CO doivent être respectées pour cet AVC. Son avantage repose donc essentiellement sur l’amélioration de l’observance qu´il offre par rapport aux autres moyens contraceptifs.
Par Claire Bricaire, service d’endocrinologie – médecine de la reproduction Hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris
Revue du praticien gynécologie obstétrique de février 2007
Article paru le 27/02/2007
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