– Prescription des thymorégulateurs (01/07/2004)
Entretien avec le Dr Henry CUCHE, psychiatre, Clinique du Château, Garches
Medexact : Quels sont les thymo-régulateurs actuellement disponibles en France ?
Dr H. Cuche : Cinq médicaments thymo-régulateurs peuvent être utilisés :
– le lithium, qui existe sous deux formes : carbonate, et gluconate (en ampoule, peu utilisé). Certains patients intolérants au carbonate peuvent bénéficier du gluconate de lithium.
– Les anti-épileptiques :
... la carbamazépine : on ne connaît pas son pourcentage de réussite par rapport au lithium. Son usage impose une surveillance hépatique et sanguine en début de traitement. L’induction enzymatique induite par cette molécule peut poser des problèmes, notamment en matière de contraception.
... le valpromide, qui avait été évoqué par des auteurs comme Thérèse Lampérière et André Féline. Son efficacité se confirme.
... le valproate de sodium, de maniement plus commode que la carbamazépine, avec des résultats similaires.
... le lamotrigine, qui semble être une aide, notamment vis-à-vis des syndromes dépressifs.
Quelles sont les indications des thymo-régulateurs ?
L’indication princeps est représentée par la psychose maniaco-dépressive (PMD). Le traitement est alors proposé à partir de 2 épisodes dépressifs accompagnés d’un épisode hypomaniaque ou maniaque (par exemple, épisode euphorique au sortir d’une dépression, sous l’effet du traitement anti-dépresseur). En fait, à partir de 3 épisodes pathologiques, il est conseillé d’introduire un traitement thymo-régulateur.
Quelquefois, on n’attend pas trois épisodes pour mettre en route une prophylaxie, interviennent comme éléments d’appréciation : la sévérité des épisodes, les antécédents familiaux.
Si dans les 5 ans suivant l’instauration du traitement aucun épisode thymique n’a été observé, on peut discuter de la poursuite du traitement prophylactique.
D’autre part, il faut prévenir le patient du fait que l’efficacité du traitement croît avec le temps (durant les 2 premières années), et qu’au début, le patient n’est pas à l’abri d’un épisode dépressif ou maniaque.
Il existe des dépressions récurrentes (trouble unipolaire). L’efficacité du traitement est alors plus discutable, sachant que le lithium a des effets « anti-suicide ».
On est parfois amené à associer un anti-épileptique au lithium, en dernier recours dans les formes résistantes.
Les thymo-régulateurs sont également utilisés dans les pathologies du caractère avec impulsions, chez les alcooliques compulsifs, les instables, et certaines schizophrénies dysthymiques.
Pourquoi effectuer des dosages et à quelle fréquence ?
Le lithium a inauguré le bien-fondé de la pharmacocinétique. Il n’a pu être utilisé que lorsqu’on a su le doser.
On considère que le lithium est efficace et non toxique lorsque la lithémie se situe entre 0,5 et 0,8 mmol/l pour la forme rapide, et 0,8 et 1,2 mmol/l pour la forme LP. Lorsque la stabilité de la concentration est atteinte, 3 prélèvements par an suffisent.
Il en est de même pour la carbamazépine : 5 à 10 ng/ml est la concentration nécessaire à l’efficacité.
De quelles interactions médicamenteuses faut-il se méfier en pratique courante ?
Les interactions médicamenteuses sont principalement observées avec les AINS, qui augmentent la concentration de lithium. En cas d’utilisation chronique, il convient de diminuer les doses de lithium, et de multiplier les lithémies.
Certains antihypertenseurs, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) peuvent entraîner une élévation du taux plasmatique de lithium.
Pour les AINS comme pour les IEC, ne pas hésiter à répéter les dosages plasmatiques du lithium.
Il en est de même pour les diurétiques prescrits chez un patient sous lithium : ils ne sont pas contre-indiqués, mais demandent une surveillance accrue.
La carbamazépine est un grand inducteur enzymatique : elle précipite le catabolisme d’un certain nombre de produits, et diminue notamment l’efficacité de la contraception orale et des anticoagulants.
Quels sont les effets indésirables à craindre sous un tel traitement ?
Dans l’ensemble, exceptés les troubles cutanés, les effets indésirables sont doses-dépendants.
Le lithium peut induire un goitre euthyroïdien, mais aussi parfois une insuffisance thyroïdienne modérée, bien contrôlable sous hormonothérapie.
Parfois, le traitement rend la vie du patient trop atone, avec une acceptation difficile.
La question des effets délétères du lithium sur les fonctions supérieures, la mémoire, ... est régulièrement soulevée, mais à ce jour il n’y a pas de réponse objective. Au contraire, certains travaux laissent à penser que le lithium aurait un effet neuroprotecteur.
Concernant la PMD, quelle est la place du traitement pharmacologique dans la prise en charge thérapeutique globale ?
L’aspect biologique de cette pathologie est consensuel. La place du traitement médicamenteux est donc essentielle. Il faut distinguer les oscillations de l’humeur, qui sont a priori indépendantes de la psychologie et des évènements, et le porteur des troubles de l’humeur pour lequel une prise en charge non médicamenteuse est indispensable. Cependant, une psychothérapie isolée ne peut empêcher les oscillations de l’humeur.
De plus, il faut que le patient soit enseigné sur sa maladie : l’éducation thérapeutique est fondamentale pour l’observance et elle améliore grandement le pronostic de cette maladie grave.
Le Dr Cuche recommande la lecture de l’ouvrage :
Pratique de la lithiothérapie de Christian Gay – Doin éditeur, Paris 1997
ExactSource. Propos recueillis par le Dr Florence Hanczyk, en février 2001. Interview actualisée : juillet 2004. © Medexact 2004.