Prise en charge des troubles bipolaires


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Ce site est destiné aux professionnels de santé. Dernier ajout le 15 septembre 2008.


SOMMAIRE


- France - Dépressions bipolaires et dépendance tabagique 19/06/2004
- France - Généralités sur les troubles bipolaires
- France - Prescription des thymorégulateurs 07/2004


- France - Dépressions bipolaires et dépendance tabagique, Pr. Gilbert Lagrue
En milieu psychiatrique le tabagisme est très fréquent, présent dans 60 à 80 % des cas de schizophrénies, de dépressions graves, de troubles bipolaires type I ou II. Ces fumeurs ont le plus souvent une consommation très importante avec forte dépendance (1).
En consultation de tabacologie la situation est différente, car les troubles psychiques éventuels ne sont pas au premier plan, et les tabacologues n’ont pris que récemment l’habitude de les rechercher systématiquement. Les caractéristiques des fumeurs demandeurs d’aide se sont considérablement modifiées depuis 10 ans. A la suite de la pression sociale croissante et de l’introduction des substituts nicotiniques, les petits fumeurs les moins dépendants ont réussi à arrêter ; il s’est constitué ainsi peu à peu, un noyau dur de fumeurs très dépendants, chez lesquels des troubles psychopathologiques sont constatés dans près de 50 % des cas, ce qui explique en partie les difficultés d’arrêt.
L’attention s’est portée tout d’abord sur les diverses formes d’états dépressifs, puis sur l’association de troubles anxieux à évolution chronique, et beaucoup plus récemment sur les troubles bipolaires. Ces manifestations sont généralement anciennes et méconnues dans leur réalité, considérées par le sujet comme faisant partie de son caractère, n’ayant pas fait l’objet d’une demande de soins, et n’étant le plus souvent ni diagnostiquées, ni traitées. Elles sont source de difficultés, avec possibilité d’apparition d’un EDM dans les suites de l’arrêt du tabac. Elles ont également des conséquences importantes sur la vie personnelle, affective et sociale de ces sujets.
Les troubles bipolaires (BP) sont définis par la succession dans le temps, chez un même sujet, de symptômes maniaques et dépressifs. Ces manifestations « en miroir » constituent les deux extrêmes des variations de l’humeur ; la frontière est parfois difficile à fixer entre le normal et le pathologique.

États dépressifs
- humeur triste,
- idées noires,
- perte de dynamisme,
- anhédonie
- ralentissement psychomoteur,
- troubles de la concentration
- syndromes associés : fatigue, troubles du sommeil, anxiété

États maniaques
- humeur joviale, expansive
- hyperactivité globale, excessive, « speed »
- accélération psychomotrice,
- logorrhée,
- rapidité de l’idéation
- syndromes associés : sommeil raccourci

Lorsque tous les troubles sont présents, le diagnostic est facilement porté sur les critères du DSM IV : épisode dépressif majeur (EDM), ou accès maniaque (BP de type I), avec des conséquences personnelles ou sociales importantes ; les symptômes de l’état maniaque aigu sont toujours bruyants et facilement reconnus.
Ce concept traditionnel a été élargi à la suite des travaux de Angst, Akiskal et Hantouche. En effet, dans de nombreux cas, existent des troubles atténués ou brefs, ne comportant pas tous les critères du DSM : ce sont des états dépressifs mineurs, et surtout des hypomanies qui comportent certains signes de l’accès maniaque, mais atténués. Il est important de les reconnaître en raison de la fréquence des conduites addictives, et surtout par leur retentissement sur la vie quotidienne ; risque suicidaire important, biographie perturbée : divorces, changements de travail fréquents, conflits personnels avec caractère excessif des comportements quotidiens (achats, projets professionnels, sexualité, conduites à risque…), et surtout consommation de produits psychoactifs, tabac, alcool, cannabis. L’état dépressif est l’élément le plus apparent du tableau clinique, et le caractère bipolaire du trouble est souvent ignoré. Les conséquences thérapeutiques sont importantes, car le traitement approprié n’est pas mis en œuvre.
Il est donc souvent difficile d’étiqueter les perturbations psychologiques car elles ne correspondent pas exactement aux critères du DSM IV. Certaines caractéristiques de la biographie de ces sujets peuvent conduire à évoquer une dépression bipolaire, en particulier de type II avec hypomanie ou cyclothymie, ou même une bipolarité atténuée sur les arguments suivants :
- existence de phases où ces sujets se sentent très bien pendant de brèves périodes, alternant avec des phases dépressives, sans qu’il y ait le nombre de symptômes et la durée (4 jours) nécessaires exigés dans le DSM IV pour le diagnostic de troubles bipolaires ;
- sous antidépresseur, une amélioration très rapide de l’humeur, avec une sensation excessive de bien-être, pouvant évoquer un virage maniaque (4) ;
- une histoire familiale très riche en troubles psychiques multiples, non seulement des états dépressifs, mais des accès maniaques aigus, des tentatives de suicide, des abus de substances psychoactives (alcool, cannabis, et autres.)
- Enfin, l’aspect clinique peut être celui d’une dépression « mixte » avec perte de contrôle du comportement : agressivité, colères, logorrhée, agitation, avec des antécédents familiaux évocateurs (3-4). L’association à un trouble anxieux (phobies sociales, agoraphobies, paniques) est observée dans plus d’1/3 des cas (5). Les rechutes sont fréquentes, accompagnées de variations rapides de l’humeur.
Ainsi ont été décrites successivement :
- Les dépressions BP Type II avec hypomanie (Dm), souvent méconnues, car le sujet considère ces phases de bien-être où il se sent particulièrement bien, comme normales et bienfaitrices.
Le diagnostic peut être aidé par le questionnaire hypomanie de Angst, et l’opinion de l’entourage.
- La dépression BP type IIa avec cyclothymie, également difficile à reconnaître ; le sujet sait qu’il a très souvent des hauts et des bas, souvent à court terme (cycles rapides). Le questionnaire spécifique d’Akiskal peut contribuer au diagnostic.
- La dépression BP III est un état hypomaniaque, voire maniaque, induit par le traitement antidépresseur (virage maniaque).
- Enfin, les dépressions mineures chroniques (dysthymie pour Angst), peuvent être associées à des symptômes d’hypomanie. Ce sont les bipolarités atténuées (BP IV), dont les frontières avec des états normaux sont parfois difficiles à établir.
Les conséquences personnelles, sociales et somatiques sont les éléments essentiels pour la décision de mise en œuvre d’un traitement. Le diagnostic peut être aidé par les questionnaires de tempérament proposés par Akiskal et Hantouche (tempérament dépressif, irritable, hyperthymique, cyclothymique).
En population générale, la fréquence des BP I est de 0,7 à 1 % , et celle des BP II de 0,5 à 1 % suivant les critères du DSM IV. Parmi les EDM, il y aurait 5 à 10 % de dépressions bipolaires type I (ECA – Wittchen). Si l’on retient les BP II, III et les BP atténuées, 40 à 50 % des états dépressifs seraient en fait, des formes bipolaires.
Dans les diverses formes de manifestation BP, la consommation de substances psychoactives apparaît très fréquente (50 à 70 % des cas de BP I ou II). Ce sont principalement l’alcool, le cannabis ; très curieusement, la fréquence du tabagisme n’a été que peu étudiée : elle est certainement importante étant donné l’association habituelle de tabac à l’alcool et au cannabis.
Dans l’expérience du Centre de tabacologie de Créteil, ces formes dépressives mineures avec les BP de type II ou atténuées, sont présentes dans près de 40 % des cas chez les fumeurs dépendants. Elles sont découvertes au cours des entretiens psychologiques, de l’utilisation des tests HAD et Beck, de la pratique du Mini Interview structuré et des tests de Angst et de Akiskal. Plusieurs consultations sont parfois nécessaires pour arriver au diagnostic, certains éléments de l’histoire clinique n’étant pas découverts d’emblée.
Chez ces sujets à forte vulnérabilité psychopathologique, l’arrêt brutal du tabac, même avec la substitution nicotinique, constitue une épreuve importante pouvant être cause d’aggravation des troubles de l’humeur, et en particulier d’un état dépressif, au même titre que tout événement pénible de vie. Cette notion clinique doit faire discuter l’utilisation d’une thérapeutique à visée thymorégulatrice, permettant ainsi à la fois l’amélioration des troubles psychologiques avec toutes leurs conséquences, le sevrage tabagique, et la diminution des risques somatiques majeurs liés à cette intoxication lorsque celle-ci est importante et prolongée.
Chez un adulte d’âge moyen, un sur deux de ces fumeurs à forte consommation est destiné à être victime d’une complication grave de son tabagisme. Il y a 13,5 millions de fumeurs réguliers en France, dont 20 à 25 % avec forte dépendance, c’est-à-dire 2,5 à 3 millions de sujets ; 40 à 50 % d’entre eux sont atteints de troubles anxieux et dépressifs méconnus, soit 1,5 millions, dont la majorité ne reçoit pas actuellement les traitements nécessaires. Y a-t il réellement prescription excessive de psychotropes ?
La consultation de tabacologie, pour des fumeurs très dépendants, peut ainsi être considérée comme un observatoire privilégié pour le dépistage de troubles psychiques méconnus, principalement les différentes formes de troubles de l’humeur, dont l’importance réelle est sous-estimée.

Références
1) –Sonne S., Brady K. Substance Abuse and Bipolar Comorbidity The Psychiatric Clinics of North America 1999 22 : 609-627
2) –Lagrue G. Troubles anxieux et dépressifs dans la dépendance tabagique. L’Encéphale, 2002 ; 28 : 374-7
3) –Akiskal H., Bourgeois M., Angst J. et al Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders, Journal of Affective Disorders 2000 ; 59 : S5-S30
4) – Bottlender S., Schrötter A., Möller H.J. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar “depressive mixed state” as bipolar spectrum, Acta Psychatr Seand 2003 ; 107 : 268-274
5) – Chantal H., Rouillon F., Leboyer M. Anxiety disorders in 318 bipolar patients : prevalence and impact of illness severity and response to mood stabilizer, J. Clin Psychiatry 2003 ; 64 : 331-335

G. Lagrue, S. Cormier, C. Mautrait, Centre de tabacologie, Hôpital Albert Chenevier, F-94000 Créteil
Intervention aux 7e journées de tabacologie de la Société de Tabacologie de Tours 18 et 19 juin 2004

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- France - Généralités sur les troubles bipolaires
Troubles bipolaires de l’humeur : fréquents mais difficilement et tardivement reconnaissables
Le trouble bipolaire, encore dénommé trouble maniaco-dépressif, concerne 1 à 2 % de la population générale. Deux formes sont aujourd’hui individualisées :
- le type I qui regroupe les évolutions avec des états maniaques ou des états mixtes ;
- le type II qui se distingue par l’existence de phases hypomaniaques et d’épisodes dépressifs majeurs, c’est-à-dire caractérisés.
Ces deux catégories de troubles sont stables, parce que dans 90 % des cas, il n’a pas été relevé de passage du type I au type II, et réciproquement...
Épidémiologie des troubles bipolaires de l’humeur
Les troubles bipolaires de l’humeur affectent près de 5 % de la population. Il existe de nombreuses formes atténuées ou sub-syndromiques mal repérées mais tout aussi graves, puisqu’un patient sur 5 meurt par suicide et que la morbidité psychosociale de la maladie est considérable.
Étiopathogénie des troubles bipolaires : facteurs génétiques et environnementaux
Si la vulnérabilité génétique est certaine dans l’émergence d’un trouble bipolaire de l’humeur, on a longtemps négligé le fait que de nombreux facteurs d’environnement participent au déclenchement ou aux récurrences de la maladie, notamment la prise de toxiques, certains médicaments et les cassures du rythme de vie.
Aspects cliniques et diagnostic des troubles bipolaires
Les troubles bipolaires sont insuffisamment diagnostiqués, d’où la nécessité d’élargir leur cadre pour mieux les dépister. Outre les problèmes posés par les formes atténuées (hypomanie, cyclothymie) ou complexes, la principale difficulté est de les repérer parmi les dépressions majeures. Les antécédents familiaux et certains traits sémiologiques ou thérapeutiques doivent attirer l’attention.
Troubles bipolaires et comorbidité psychiatrique
Dans les troubles bipolaires, la comorbidité psychiatrique est très fréquente et constitue un facteur pronostique aggravant. Elle concerne surtout, mais pas seulement, les addictions, dont l’usage de l’alcool, et les troubles anxieux. Elle doit être systématiquement recherchée et prévenue et impose une prudence particulière pour sa prise en charge médicamenteuse
Les masques de la bipolarité
Certains comportements doivent faire soupçonner un trouble bipolaire de l’humeur. Des accès d’augmentation de l’énergie, d’hyperactivité et de désinhibition sociale sont évocateurs d’une hypomanie, mais il faut aussi se méfier d’un trait de caractère impulsif ou d’épisodes d’alcoolisation paroxystiques et être intrigué par des achats compulsifs ou le jeu pathologique
Prise en charge des troubles bipolaires
Les thymo-régulateurs dont le chef de file est toujours le lithium — bien qu’il soit moins prescrit — améliorent le pronostic des troubles bipolaires de l’humeur en limitant le nombre de récidives. Leur prescription justifie une parfaite information des patients et une évaluation au moins trimestrielle de leur efficacité et de leur tolérance.
L’association à des mesures psycho-éducatives apparaît désormais indispensable
Quels signes chez un déprimé peuvent faire craindre un virage maniaque ?
Plus d’un tiers des diagnostics de dépression unipolaire sont portés à tort et correspondent en fait à des dépressions bipolaires non reconnues. Cette ignorance peut en cas de traitement antidépresseur favoriser un virage brutal de l’humeur et aggraver le risque suicidaire. Certains indices de troubles bipolaires doivent donc être systématiquement recherchés chez tout déprimé.

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- France - Prescription des thymorégulateurs. Entretien avec le Dr Henry CUCHE, psychiatre, Clinique du Château, Garches

Medexact : Quels sont les thymo-régulateurs actuellement disponibles en France ?
Dr H. Cuche : Cinq médicaments thymo-régulateurs peuvent être utilisés :
- le lithium, qui existe sous deux formes : carbonate, et gluconate (en ampoule, peu utilisé). Certains patients intolérants au carbonate peuvent bénéficier du gluconate de lithium.
- Les anti-épileptiques :
... la carbamazépine : on ne connaît pas son pourcentage de réussite par rapport au lithium. Son usage impose une surveillance hépatique et sanguine en début de traitement. L’induction enzymatique induite par cette molécule peut poser des problèmes, notamment en matière de contraception.
... le valpromide, qui avait été évoqué par des auteurs comme Thérèse Lampérière et André Féline. Son efficacité se confirme.
... le valproate de sodium, de maniement plus commode que la carbamazépine, avec des résultats similaires.
... le lamotrigine, qui semble être une aide, notamment vis-à-vis des syndromes dépressifs.

Quelles sont les indications des thymo-régulateurs ?
L’indication princeps est représentée par la psychose maniaco-dépressive (PMD). Le traitement est alors proposé à partir de 2 épisodes dépressifs accompagnés d’un épisode hypomaniaque ou maniaque (par exemple, épisode euphorique au sortir d’une dépression, sous l’effet du traitement anti-dépresseur). En fait, à partir de 3 épisodes pathologiques, il est conseillé d’introduire un traitement thymo-régulateur.
Quelquefois, on n’attend pas trois épisodes pour mettre en route une prophylaxie, interviennent comme éléments d’appréciation : la sévérité des épisodes, les antécédents familiaux.
Si dans les 5 ans suivant l’instauration du traitement aucun épisode thymique n’a été observé, on peut discuter de la poursuite du traitement prophylactique.
D’autre part, il faut prévenir le patient du fait que l’efficacité du traitement croît avec le temps (durant les 2 premières années), et qu’au début, le patient n’est pas à l’abri d’un épisode dépressif ou maniaque.
Il existe des dépressions récurrentes (trouble unipolaire). L’efficacité du traitement est alors plus discutable, sachant que le lithium a des effets « anti-suicide ».
On est parfois amené à associer un anti-épileptique au lithium, en dernier recours dans les formes résistantes.
Les thymo-régulateurs sont également utilisés dans les pathologies du caractère avec impulsions, chez les alcooliques compulsifs, les instables, et certaines schizophrénies dysthymiques.

Pourquoi effectuer des dosages et à quelle fréquence ?
Le lithium a inauguré le bien-fondé de la pharmacocinétique. Il n’a pu être utilisé que lorsqu’on a su le doser.
On considère que le lithium est efficace et non toxique lorsque la lithémie se situe entre 0,5 et 0,8 mmol/l pour la forme rapide, et 0,8 et 1,2 mmol/l pour la forme LP. Lorsque la stabilité de la concentration est atteinte, 3 prélèvements par an suffisent.
Il en est de même pour la carbamazépine : 5 à 10 ng/ml est la concentration nécessaire à l’efficacité.

De quelles interactions médicamenteuses faut-il se méfier en pratique courante ?
Les interactions médicamenteuses sont principalement observées avec les AINS, qui augmentent la concentration de lithium. En cas d’utilisation chronique, il convient de diminuer les doses de lithium, et de multiplier les lithémies.
Certains antihypertenseurs, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) peuvent entraîner une élévation du taux plasmatique de lithium.
Pour les AINS comme pour les IEC, ne pas hésiter à répéter les dosages plasmatiques du lithium.
Il en est de même pour les diurétiques prescrits chez un patient sous lithium : ils ne sont pas contre-indiqués, mais demandent une surveillance accrue.
La carbamazépine est un grand inducteur enzymatique : elle précipite le catabolisme d’un certain nombre de produits, et diminue notamment l’efficacité de la contraception orale et des anticoagulants.

Quels sont les effets indésirables à craindre sous un tel traitement ?
Dans l’ensemble, exceptés les troubles cutanés, les effets indésirables sont doses-dépendants.
Le lithium peut induire un goitre euthyroïdien, mais aussi parfois une insuffisance thyroïdienne modérée, bien contrôlable sous hormonothérapie.
Parfois, le traitement rend la vie du patient trop atone, avec une acceptation difficile.
La question des effets délétères du lithium sur les fonctions supérieures, la mémoire, ... est régulièrement soulevée, mais à ce jour il n’y a pas de réponse objective. Au contraire, certains travaux laissent à penser que le lithium aurait un effet neuroprotecteur.

Concernant la PMD, quelle est la place du traitement pharmacologique dans la prise en charge thérapeutique globale ?
L’aspect biologique de cette pathologie est consensuel. La place du traitement médicamenteux est donc essentielle. Il faut distinguer les oscillations de l’humeur, qui sont a priori indépendantes de la psychologie et des évènements, et le porteur des troubles de l’humeur pour lequel une prise en charge non médicamenteuse est indispensable. Cependant, une psychothérapie isolée ne peut empêcher les oscillations de l’humeur.
De plus, il faut que le patient soit enseigné sur sa maladie : l’éducation thérapeutique est fondamentale pour l’observance et elle améliore grandement le pronostic de cette maladie grave.

Le Dr Cuche recommande la lecture de l’ouvrage :
Pratique de la lithiothérapie de Christian Gay – Doin éditeur, Paris 1997

ExactSource. Propos recueillis par le Dr Florence Hanczyk, en février 2001. Interview actualisée : juillet 2004. © Medexact 2004.

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