– L’indépendance de "Tabac Info Service" (17/09/2012)
Les conseilleurs et les payeurs
A propos des lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt du tabac
L’attribution par l’INPES du marché de la ligne Tabac Info Service à l’entreprise Direct Medica, aux dépens de l’Office Français du Tabagisme qui l’avait gérée depuis sa création, agite actuellement à juste titre les media. Certes, avec Direct Medica, les choses sont claires : les conseils aux fumeurs seront la promotion directe des médicaments dits de sevrage. Cependant, dans une interview à l’Express le 1er février 2012, le Pr Dautzenberg, président de l’OFT, ne déclarait-il pas : « Un bon expert sans lien d’intérêt, ça n’existe pas. J’ai clairement des liens avec la totalité des industriels qui proposent des substituts nicotiniques. Du coup, je n’ai aucune raison de privilégier l’un ou l’autre, je pense même que j’exploite les labos davantage qu’ils ne m’exploitent. »
Lorsque un message de Joseph Osman, directeur de l’OFT, ancien élève du DIU de tabacologie, essaya de soulever mon indignation à ce propos, nous en discutâmes avec notre Président, pour arriver à la conclusion qu’OFT et Direct Medica, c’était bonnet blanc et blanc bonnet, et qu’il était urgent que le Formindep ne prenne pas parti dans ce conflit.
Mais quel qu’en soit le bénéficiaire, l’attribution de fonds publics à des groupes plus intéressés par la promotion de médicaments que par le sort des fumeurs pose un réel problème, et d’abord sur l’utilité des aides en ligne.
Les aides en ligne type "Tabac Info Services" sont-elles efficaces ?
Le biais de sélection est le péché originel qui grève toute évaluation. On n’appelle pas une aide téléphonique par hasard. Cela traduit-il un très fort désir d’arrêter, un degré supérieur de maturation, une information particulière qui pourraient expliquer de meilleurs succès qu’en population générale, comme l’avancent de nombreuses publications ?
Une des premières études a porté sur l’effet du conseil téléphonique. L’abstinence à un an a été de 14,7 % pour un livre-guide, de 19,8 % si lui était associé un simple conseil unique, et de 26,7 % pour un suivi avec conseils répétés [1].
Une enquête écossaise a montré que sur plus de 80 000 fumeurs, environ 5,9 % avaient appelé la ligne téléphonique dans l’année suivant sa mise en service. Parmi eux, 23 % d’une cohorte de 848 appelants tirés au sort avaient arrêté de fumer au bout d’un an [2]. Ainsi, dans une population demandeuse, de simples conseils téléphoniques ont eu un effet favorable.
Cependant, ces lignes d’aide ont tendance à recommander de surcroît l’usage de médicaments, essentiellement de la nicotine. Cela intéresse évidemment les firmes pharmaceutiques, qui vont jusqu’à demander leur fourniture gratuite aux fumeurs, sur la base de rapports coût/efficacité, quand celle-ci reste à démontrer. Ainsi un article qui y est très favorable se défend de toute influence des firmes, tout en admettant avoir été financé par Pfizer ! [3].
Or y a-t-il un intérêt à ajouter à de simples conseils la promotion de médications ? Dans ma lettre au Président de la HAS, publiée sur le site de Formindep, je pense avoir amplement démonté le mythe de la dépendance à la nicotine et, a fortiori, son peu d’intérêt thérapeutique.
La réponse semble clairement apportée par une étude portant sur 2 591 fumeurs ayant appelé la quitline nationale britannique entre février 2009 et février 2010, et accepté de fixer une date d’arrêt. Quatre groupes étaient constitués par tirage au sort. Le but était de comparer l’effet de deux types de soutien, selon qu’ils étaient associés ou non à la fourniture gratuite de patchs à la nicotine :
1 - Soutien standard déjà très élaboré, ne faisant que signaler la possibilité d’utiliser des substituts nicotiniques.
2 - Soutien intensif très interactif, avec de nombreux appels autour de la date d’arrêt et des entretiens motivationnels. L’oxyde de carbone a été mesuré dans l’air expiré chez environ 50 % des sujets de tous les groupes. Il a confirmé dans 85 % des cas la réalité de l’arrêt.
La conclusion est claire : ni le soutien intensif, ni la fourniture gratuite de nicotine ne donnent des taux d’arrêt supérieurs à ceux du simple soutien standard. Les différences ne sont pas significatives, mais le moins qu’on puisse dire est qu’il n’y a aucune tendance en leur faveur. Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts [4].
............. Abstinence à 6 mois d’après Ferguson et all (4)
................Niveau de soutien....................Traitement nicotinique
............Total .......Standard.....Intensif.........Non offert...........Offert
..........(n=2591)....(n=1295)...(n=1296)........(n=1296)........(n=1295)
Arrêt.......490............254...........236.................261................229
déclaré...(18,9)........(19,6)........(18,2).............(20.1)............(17.7)
Une étude, subventionnée par la Commission Européenne, a porté sur les lignes d’aide de 9 pays de la Communauté, dont Tabac-Info-Service.
500 appelants par ligne ont été rappelés et interviewés, immédiatement puis 12 mois plus tard. 83 % des appelants sont satisfaits. Il y a de grandes différences selon les lignes d’aide, mais un quart prodigue seulement des conseils. 55,8 % préconisent les médicaments, essentiellement la nicotine. De 33 % en Italie, ce taux atteint 71,5 % en France et 73,2 % au Royaume Uni.
Le taux d’abstinence global à 12 mois est de 18,2 % pour l’abstinence ponctuelle lors de l’appel, mais de 9,4 % seulement pour l’abstinence continue. Aucun effet du type de service (conseils, brefs avis, information, etc.) n’a été observé. On a 2,25 fois plus de chances de rester abstinent si l’on reçoit des appels ultérieurs de la ligne d’aide. De même, voir un professionnel de santé hors la ligne d’aide augmente un peu les chances d’abstinence. L’article évalue à 85 € par succès le coût de la ligne d’aide. Il est un peu curieux que les recommandations préconisent le recours à la nicotine médicamenteuse, sans que cela puisse être déduit clairement de leur étude. A signaler l’absence de déclaration de liens d’intérêts [5].
L’efficacité des aides en lignes tient exclusivement aux "conseils"
Basée sur l’analyse de 48 essais, la conclusion du groupe Cochrane est que les conseils téléphoniques aident les fumeurs qui souhaitent s’arrêter, avec un effet-dose en faveur de conseils répétés [6]. Mais que disent réellement ces conseils ? Une étude montre que les messages mettant en valeur les bénéfices à arrêter sont plus efficaces que ceux basés sur la peur. Encore, l’effet visible à deux semaines est-il éteint trois mois plus tard [7].
Il est bien difficile de savoir réellement ce qui se dit entre un appelant et un conseiller. Mais est-ce important ? Le fumeur est largement abreuvé par des sources multiples sur les risques à fumer, et les bénéfices à s’arrêter. Il est même le plus informé en la matière. Apparemment, il n’a que faire du type de conseils, comme le prouve l’absence de différence entre des conseils standards et des conseils plus sophistiqués. Mais l’effet de leur répétition, quels qu’ils soient, est efficace. Il y là un paradoxe.
Je pense l’expliquer. Que demande un fumeur ? Un contact humain qui puisse lever son angoisse. Il demande qu’on l’écoute. Il veut quelqu’un à qui parler, pas un répondeur qui lui débite ce qu’il a entendu mille fois. Multiplier les études pour améliorer le contenu des messages me semble vain. Si un tel contact peut s’établir avec la répétition, elle sera plus efficace.
Si clairement les patchs et gommes à la nicotine n’apportent rien, et si leur promotion commerciale occupe un temps de communication qui ne répond pas à la demande du fumeur, une ligne d’aide devrait être totalement libre de tout lien avec les firmes pharmaceutiques, et centrée sur l’écoute interactive.
Qui seraient les "payeurs" ?
Le montant du marché serait-il suffisant pour financer une telle ligne sans la contraindre à des ressources complémentaires aliénantes ? Selon des informations rapportées par Le Point, il s’agirait de 1,3 millions d’euros. Curieusement, quand il s’agit de l’attribution de l’argent public, l’obscurité est totale. Le BOAMP, Bulletin Officiel des Annonces de Marchés Publics, se contente de donner un sommaire, mais ne donne aucun chiffre précis sur le montant attribué et la durée du contrat.
Dans l’hypothèse où le financement public serait suffisant, qui serait à même d’animer une telle ligne ? Un troisième candidat aurait postulé, non retenu selon le BOAMP, mais on ne sait rien de lui. Il faudrait une association active et indépendante, comme celles qui existent dans le domaine de l’alcool. Les groupes qui s’intéressent à la prise en charge psychologique des fumeurs sont rares et en général pauvres. N’ont pignon sur rue que les groupes Allen Carr, et quelques individualités intervenant en entreprise. J’ai toujours échoué à organiser des "groupes de parole" pour les fumeurs. Le seul succès que je connaisse est celui du RAVMO [8], dont les réunions sont très suivies et enrichissantes. Je le vois mal se porter candidat.
C’est pourquoi je suis très pessimiste quant à la possibilité d’une ligne indépendante d’aide aux fumeurs. Aucun organisme indépendant ne pourra ou ne voudra l’assumer. Cependant, L’English National Telephone Quitline a dû réussir cette gageure d’indépendance, pour en arriver à financer et publier l’étude de Ferguson. Il faudrait donc que l’INPES, organisme public, prenne directement en charge l’organisation de la ligne, et non qu’il tente de la déléguer par appel d’offres à n’importe qui. Encore faudrait-il qu’il soit lui-même libre d’influences ! À ce titre, dans plusieurs états des USA, une compagnie expérimentée ne peut postuler pour obtenir un contrat public si elle n’est pas membre du North America Quitlines Consortium, un organisme fondé par les firmes pharmaceutiques, ce qui donne la mesure de l’intérêt porté par Big Pharma aux quitlines, et la puissance de son influence sur les pouvoirs publics [9].
Telles qu’elles sont, les lignes d’aide me semblent plus nocives qu’utiles. Elles détournent les fumeurs des vraies solutions à leur problème, aux dépens de l’argent public. Si une condition absolue d’indépendance n’est pas assurée, il vaudrait mieux cesser de donner un label de service public à "Tabac-Info-Service", et laisser l’industrie financer elle-même en toute transparence ses promotions.
Pr. Robert Molimard Formindep 17/09/2012
Références
[1] Zhu SH, Stretch V, Balabanis M Rosbrook B, Sadler G, Pierce JP. Telephone counseling for smoking cessation : effects of single-session and multiple-session interventions. J Consult Clin Psychol (1996) ;64(1):202-11.
[2] Platt S, Tannahill A, Watson J, Fraser E, Platt S, Tannahill A, et al. Effectiveness of antismoking telephone helpline : follow up survey. BMJ (1997) ;314:1371-5.
[3] http://www.naquitline.org/resource/resmgr/issue_papers/assessingcosteffectivenessof.pdf
[4] Ferguson J , Docherty G, Bauld L, Lewis S, Lorgelly P, Boyd KA McEwen A , Coleman T. Effect of off different levels of support and free nicotine replacement therapy via an English national telephone quitline : randomized controlled trial. BMJ (2012) ;344:e1696.
[5] Willemsen MC, Van der Meer RM, Bot S : Description, effectiveness, and client satisfaction of 9 European Quitlines : Results of the European Smoking Cessation Helplines Evaluation Project (ESCHER). STIVORO for a smoke-free future http://www.quit.org.uk/enq/ESCHERFinalReport.pdf
[6] Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (2006) Jul 19 ;(3):CD002850.
[7] Toll BA, Martino S, Latimer A Salovey P, O’Malley S, Carlin-Menteer S, Hopkins J, Wu R, Celestino P, Cummings KM. Randomized trial : Quitline specialist training in gain-framed vs standard-care messages for smoking cessation. J Natl Cancer Inst (2010) ; 102 (2), 96-106
[8] Réseau d’Addictologie Val-de-Marne Ouest. 56, rue des Guipons 94800 Villejuif 01 46 77 28 30
[9] Blog de Michael Siegel du 16 août 2012 http://tobaccoanalysis.blogspot.fr/2012/08/what-racket-many-states-require.html