Belgique - Approche du tabagisme dans la prévention de la mort subite du nourrisson (15/09/2007)


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- Approche du tabagisme dans la prévention de la mort subite du nourrisson

Résumé
Les méfaits du tabac sur le fœtus et le nourrisson sont actuellement bien connus. Pourtant de plus en plus de jeunes fument y compris les jeunes filles et femmes enceintes (25-30 %). Le tabac à lui seul est responsable d’un nombre important de décès et est devenu actuellement le facteur de risque principal après la réduction du nombre d’enfants dormant sur le ventre. Les mécanismes sont nombreux et mieux compris. L’effet est sûrement lié au nombre de cigarettes fumées. Outre l’information et la sensibilisation des jeunes, comment expliquer davantage et responsabiliser les futurs parents avant ou dés le début de la grossesse. Après la naissance, il faut demander aux parents de fumer en dehors de la maison.
Médecins traitants, gynécologues, pédiatres, tout professionnel de la santé, chacun a un rôle à jouer dans la prévention du tabagisme pour réduire les risques de mort subite.

Introduction
Depuis de nombreuses années, nous savons que le tabac "tue" et depuis des années aussi les médecins disent ou essayent de dire à leurs patients que "ce n’est pas très bon de fumer". En effet, est-il encore besoin de rappeler le rôle du tabagisme dans l’incidence des cancers ainsi que dans la morbidité et la mortalité des affections cardio-vasculaires.
Les gynécologues et les pédiatres ont appris, eux aussi, à mieux connaître les méfaits du tabagisme sur le fœtus ou le nourrisson, en termes de prématurité et de petits poids de naissance mais également d’asthme et d’affections respiratoires.
Enfin, et plus récemment, nous avons appris que le tabagisme pendant et après la grossesse augmente le risque de mort subite du nourrisson.
Malgré nos connaissances et malgré les preuves scientifiques accumulées, il persiste un grand nombre de fumeurs avec une augmentation du nombre de femmes et de jeunes. Chaque jour des jeunes, futurs parents, allument une première cigarette et se lient à une consommation, à des habitudes. Nos connaissances et notre conviction sont-elles insuffisantes ? L’information est-elle mal faite ? Les paroles sont-elles inadéquates ? Les actions sont-elles mal ciblées ?

Incidence
Comme nous venons de le dire dans l’introduction, on observe une augmentation du tabagisme chez les adolescents et les jeunes adultes, en particulier dans la population de 18 à 24 ans. La consommation débute de plus en plus tôt, non seulement chez les adolescents mais également chez les préadolescents. Parmi les nouveaux jeunes fumeurs, un grand nombre sont des jeunes filles.
On remarque aussi qu’un certain nombre de femmes commencent leur première grossesse un peu plus tard, ce qui fait qu’elles ont alors un passé de 10 à 20 ans de tabagisme avec pour conséquence un état de dépendance physique et psychologique.
Quelques femmes arrêtent le tabagisme avant la grossesse, un petit nombre arrêtent en fin de grossesse ou diminuent mais aussi un grand nombre reprennent leurs habitudes tabagiques après la grossesse.

Comportement des parents et prévention de la mort subite du nourrisson
L’incidence de la mort subite du nourrisson a actuellement diminué. De 1,8 pour 1000 naissances vivantes, elle est passée ces dernières années à 0,8 /°°, grâce à des mesures de prévention touchant l’environnement de l’enfant : coucher l’enfant sur le dos, maintenir une température dans la chambre entre 18 et 20 °C, éviter le tabagisme pendant et après la grossesse, garder le visage découvert et veiller à la sécurité dans le lit.
Les campagnes d’information et de recommandation ont eu un impact certain sur les conditions de couchage mais non au niveau du tabagisme. Changer ce type de comportement est plus difficile que de changer la position de sommeil du nourrisson.
Actuellement, environ 25 à 30 % des femmes enceintes fument, fument régulièrement et certaines, beaucoup (> ou = 10 cigarettes/jour). Il est probable que le tabagisme à lui seul est responsable d’un nombre important de décès et que l’on pourrait réduire la fréquence de MSN si on parvenait à arrêter avant la grossesse ou à réduire le tabagisme dès le début de la grossesse.

Tabagisme et mort subite du nourrisson
Le tabagisme constitue un facteur de risque de mortalité infantile en général et de la MSN en particulier. Des études épidémiologiques ont montré que le tabagisme au cours de la grossesse augmente le risque de MSN.
Le risque serait 3 à 4 fois plus élevé que le risque pour un nourrisson de mère non fumeuse. L’effet est directement lié à la quantité de cigarettes fumées par la mère enceinte, est augmenté si le père fume pendant la grossesse. Enfin le risque est majoré si les parents continuent à fumer après la grossesse. Le tabagisme passif dans l’environnement de l’enfant après la naissance est considéré comme un facteur de risque séparé. Une étude anglaise a montré, chiffres à l’appui, qu’après la campagne de recommandations et l’existence actuelle d’un petit nombre d’enfants dormant sur le ventre, le tabagisme maternel est devenu le facteur de risque principal – comptant pour 62 % des décès.
Selon de nombreuses études épidémiologiques, le tabagisme maternel est considéré actuellement comme le facteur de risque principal de MSN. Les mécanismes sont actuellement mieux connus : le fœtus est exposé aux dérivés du tabac fumés par la mère, par passage transplacentaire non seulement de la nicotine et des goudrons mais également de nombreux toxiques qui se concentrent dans le fœtus (Cf. texte du Pr. Galanti).
Les mécanismes incluent notamment une hypoxie fœtale induisant des perturbations du développement cérébral et de la maturation des neurones, ce qui peut entraîner des altérations des contrôles cardio-respiratoires et des mécanismes d’éveils. L’effet est lié à la dose, c’est-à-dire au nombre de cigarettes fumées. Le tabagisme constitue également un facteur de risque indirect en entraînant un risque d’accouchement prématuré et d’enfants de petit poids. Le tabagisme dans l’environnement de la femme enceinte entraîne également l’inhalation de produits toxiques chez la mère avec le même effet pour le fœtus. Enfin le tabagisme passif entraîne chez le nourrisson, aussi l’inhalation de produits toxiques pouvant le sensibiliser aux affections respiratoires, à l’asthme et aux épisodes fébriles, facteurs additionnels augmentant le risque de MSN.

Attitude du pédiatre
Si l’arrêt du tabagisme reste l’élément le plus difficilement accessible des messages de la prévention, il faut découvrir et définir de nouvelles stratégies pour y parvenir. "Sensibiliser" les femmes aux effets du tabagisme actif ou passif pendant la grossesse et "proposer" aux femmes et à leur entourage un sevrage avant ou, au pire, au début de la grossesse. Cette attitude est probablement un premier pas et c’est ce que nous avons fait jusque maintenant mais il faut aller plus loin, s’impliquer davantage et expliquer avec des paroles claires et précises les effets néfastes sur le fœtus et les risques associés à l’usage du tabac : il touche la morphologie, le développement et l’ensemble des mécanismes de contrôle, il concerne la vie et la bonne santé du fœtus et de l’enfant.
La femme enceinte est responsable de l’enfant à venir dès le début de la grossesse. Durant cette grossesse, elle implique une autre personne qu’elle-même et elle doit donc connaître les risques qu’induit sa consommation et agir en conséquence. Si le médecin traitant ou le gynécologue peuvent dire à une femme d’arrêter avant la grossesse ou encore au tout début de celle-ci, le pédiatre se retrouve souvent face à un bébé et à une mère qui n’a pas pu arrêter, qui a peut-être diminué sa consommation ou qui est en train de reprendre ses habitudes tabagiques après l’accouchement, il faut alors lui dire de fumer en dehors de la présence de l’enfant, c’est-à-dire, en dehors de la maison, à nouveau en expliquant les risques qu’elle fait courir à son enfant. C’est peut-être aussi le moment de l’encourager et de la motiver à entamer une démarche d’arrêt avant une prochaine grossesse. Tout lieu, tout moment, toute personne sont bons pour proposer des mesures d’arrêt.
La grossesse semblerait à priori une période clé pour proposer un arrêt et le gynécologue a donc un rôle à jouer, de même que le médecin traitant car celui-ci a une place tout à fait privilégiée dans sa relation avec l’ensemble de la famille. La mère fumeuse a, indépendamment de la grossesse, toute une histoire de tabagisme qui comporte une dépendance, des motivations diverses, peut-être des essais d’arrêt mais aussi des échecs. Là aussi, les messages doivent être clairs et cohérents.
Le pédiatre, toujours en corrélation avec le médecin traitant, a également un rôle très important auprès des grands enfants et des adolescents dans l’information et la prévention : "Le mieux ...c’est de ne pas commencer !". Ensemble, nous pourrons veiller à la santé de tous, petits et grands, et réduire encore les risques de mort subite.

Dr Geneviève Francois 15/09/2007
genevieve.francois@uclouvain.be
Service de pédiatrie générale, Troubles du sommeil, Département de pédiatrie, Cliniques Universitaires Sain-Luc. Belgique
http://www.pediatrie.be/MSNTabac.htm

Bibliographie
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3. Galanti L (1998), Tabagisme et grossesse (1998), in Medi-Sphère, n°86, septembre 1998, pp 30-32.
4. Godding V (1997), La fumée de cigarettes à l’âge pédiatrique : tabagisme passif, tabagisme actif. Faut-il désespérer ?, in Percentile, vol 2, n°4, pp 116-119.
5. Godding V (1999), Naître et Grandir avec le tabac (?!), in Les Drogues et la Grossesse, GBPF réunion du 24 avril 1999 à Lessive.
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Bon, encore une proposition de faire peur pour baisser le niveau de tabagisme ! L’expérience montre l’inefficacité de cette « méthode ». Manifestement, à cette date, ce n’est pas connu de tous les acteurs du milieu. (Ndlr).


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